Form: F557V2UK v7 por Cleonir
Primeira Consulta
Identificação:
Nome:
Data da 1ª vez
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Data de Nascimento
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História
Queixa e duração
Gravidez e Gestação
Idade gestacional ao nascer
Tipo de parto
(  ) normal (  ) cesárea (  ) fórceps
indicação
condições de nascimento
apgar 1º min apgar 5º min peso est. PC
condições de alta
dia peso TS mãe TS RN
Intercorrências
Triagem auditiva
(  ) normal (  ) alterada
obsevação
teste do pezinho
(  ) normal (  ) alterado
qual
Antecedentes Pessoais
Doenças anteriores
Cirurgias e Internações
Alergias
Desencadeantes
[  ] [  ] mofo [  ] mudança de temperatura [  ] IVAS [  ] cão [  ] gato [  ] fumo [  ] alimento [  ] outros
quais alimentos ou outros
Infeções
Otites amigdal sinusites BCP ITU pele outras
Tratamentos já realizados
Antecedentes Familiares
Mãe
Pai
Irmãos
outros
Ambiente Físico
[  ] cortina [  ] carpete [  ] pelúcia [  ] cobertor [  ] sol [  ] mofo [  ] umidade [  ] cigarro [  ] animais [  ] poluição [  ] prod. limpeza [  ] outros
quais
Ambiente físico adequado?
(  ) sim (  ) não
Alimentação
Aleitamento Materno
Grupos alimentares
[  ] leite [  ] carne [  ] verdura [  ] legumes [  ] frutas [  ] sucos
adequada
(  ) sim (  ) não
Funções fisiológicas
Intestino
Micções
DNPM
Idade que:
acompanhou olha sorriu cabeça firme sentou engatinhou andou falou
frequenta escola?
(  ) sim (  ) não
qual escola?
acompanha bem?
(  ) sim (  ) não
DNPM adequado?
(  ) sim (  ) não
Exame Físico
Medidas
peso estatura PC PA TºC
otoscopia:
orofaringe:
pulmões:
coração:
abdome:
umbigo:
SNC:
ortolani:
(  ) negativo (  ) positivo a direita (  ) positivo a esquerda
fimose:
(  ) ausente (  ) presente
icterícia:
[  ] grau I [  ] grau II [  ] grau III [  ] grau IV [  ] grau V
outros:
Hipótese Diagnósticas e Condutas:
HD: Condutas: Condutas:
Vacinação:
(  ) Em dia (  ) Em atraso (  ) Todas da rede pública (  ) Sem carteira
Retorno em:
previsão:
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