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Form: F557V2UK v7 por
Cleonir
Primeira Consulta
Identificação:
Nome:
Data da 1ª vez
/
/
Data de Nascimento
/
/
História
Queixa e duração
Gravidez e Gestação
Idade gestacional ao nascer
Tipo de parto
( )
normal
( )
cesárea
( )
fórceps
indicação
condições de nascimento
apgar 1º min
apgar 5º min
peso
est.
PC
condições de alta
dia
peso
TS mãe
TS RN
Intercorrências
Triagem auditiva
( )
normal
( )
alterada
obsevação
teste do pezinho
( )
normal
( )
alterado
qual
Antecedentes Pessoais
Doenças anteriores
Cirurgias e Internações
Alergias
Desencadeantes
[ ]
pó
[ ]
mofo
[ ]
mudança de temperatura
[ ]
IVAS
[ ]
cão
[ ]
gato
[ ]
fumo
[ ]
alimento
[ ]
outros
quais alimentos ou outros
Infeções
Otites
amigdal
sinusites
BCP
ITU
pele
outras
Tratamentos já realizados
Antecedentes Familiares
Mãe
Pai
Irmãos
outros
Ambiente Físico
[ ]
cortina
[ ]
carpete
[ ]
pelúcia
[ ]
cobertor
[ ]
sol
[ ]
mofo
[ ]
umidade
[ ]
cigarro
[ ]
animais
[ ]
poluição
[ ]
prod. limpeza
[ ]
outros
quais
Ambiente físico adequado?
( )
sim
( )
não
Alimentação
Aleitamento Materno
Grupos alimentares
[ ]
leite
[ ]
carne
[ ]
verdura
[ ]
legumes
[ ]
frutas
[ ]
sucos
adequada
( )
sim
( )
não
Funções fisiológicas
Intestino
Micções
DNPM
Idade que:
acompanhou olha
sorriu
cabeça firme
sentou
engatinhou
andou
falou
frequenta escola?
( )
sim
( )
não
qual escola?
acompanha bem?
( )
sim
( )
não
DNPM adequado?
( )
sim
( )
não
Exame Físico
Medidas
peso
estatura
PC
PA
TºC
otoscopia:
orofaringe:
pulmões:
coração:
abdome:
umbigo:
SNC:
ortolani:
( )
negativo
( )
positivo a direita
( )
positivo a esquerda
fimose:
( )
ausente
( )
presente
icterícia:
[ ]
grau I
[ ]
grau II
[ ]
grau III
[ ]
grau IV
[ ]
grau V
outros:
Hipótese Diagnósticas e Condutas:
HD:
Condutas:
Condutas:
Vacinação:
( )
Em dia
( )
Em atraso
( )
Todas da rede pública
( )
Sem carteira
Retorno em:
previsão:
/
/
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