Form: F4TEIBCX v8 por Paulo Ribeiro
Anamnese de Geriatria
Queixa principal:
História da Moléstia Atual:
Medicamentos em uso:
História Patológica Pregressa:
Internações
Cirurgias
Acidentes / traumatismos
Alergias
Outros dados
Anamnese especial
Próteses
[  ] Óculos [  ] Auditiva [  ] Dentária [  ] Ortopédica
Órgãos dos sentidos
Aparelho respiratório
Aparelho cardiovascular
Aparelho digestivo
Aparelho genito-urinário
Aparelho locomotor
Sistema nervoso
Pele e anexos
Outros dados
(  ) Quedas no último ano
História familiar
História social e hábitos:
História social
Etilismo
Por quanto tempo?
Tabagismo
Há anos, cigarros/dia
Outros Dados:
Observações importantes:
Avaliação funcional
AVD
(  ) Independente (  ) Parcialmente dependente (  ) Dependente
AVDI
(  ) Independente (  ) Parcialmente dependente (  ) Dependente
Avaliação Cognitiva - em anexo
Depressão - em anexo
Sono
(  ) Insônia (  ) Hipersonia
Vacinação
[  ] Influenza (anual) [  ] Pneumocócica [  ] Anti-tetânica [  ] Febre amarela [  ] Outras
Exame Físico:
Estado Geral
(  ) Bom (  ) Regular (  ) Ruim
Peso
kg
Estatura
m
IMC
kg/m2
PASentado
mmHg
PAemp
mmHg
PAdeitado
mmHg
FC
bpm
FR
irpm
Tax
° C
[  ] Desidratação [  ] Cianose [  ] Dispnéia [  ] Sudorese [  ] Mucosas hipocrômicas [  ] Edema MMII [  ] Varizes MMII [  ] Alterações na pele [  ] Desnutrição
Aparelho Circulatório:
BnRnF s/SS

Sopro sistólico Grau /VI em foco

Sopro carotídeo
Pulsos periféricos
Aparelho Respiratório:
MVF s/RA

Creptações
Aparelho digestivo:
Dentes naturais

Higiene oral satisfatória
Prótese dentária bem adaptada SIM/NÃO

Abdome indolor / doloroso à palpação em
Otoscopia:
Rolha de cerume Normal
Aparelho Locomotor:
Postura:
Marcha:
Timed get up and go: segundos
Romberg: Olhos abertos (+/-) Olhos fechados (+/-)
Equilíbrio Unipodálico: Normal ___ Alterado ___
Exame dos pés: Joanete___ Ceratose plantar___ Úlceras___ Unha encravada ___
Onicomicose ___Calçados inadequados ___

Alterações articulares:
Exame Neurológico:
Grau de consciência e de alerta:
Pares cranianos
Sensibilidade
Reflexos Tendinosos
Coordenação
Equilíbrio
Força Muscular
Déficit Focal ......................( ) Sim ( ) Não
Bradicinesia .....................( ) Sim ( ) Não
Rigidez tipo roda denteada ..( ) Sim ( ) Não
Ttremores: cinético ____ repouso ____ misto
Lista de Problemas
Condutas
[  ] Exames Laboratoriais [  ] Prescrição [  ] Outros exames [  ] Retorno
Prescrição
Exames solicitados