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Form: F4TEIBCX v8 por
Paulo Ribeiro
Anamnese de Geriatria
Queixa principal:
História da Moléstia Atual:
Medicamentos em uso:
História Patológica Pregressa:
Internações
Cirurgias
Acidentes / traumatismos
Alergias
Outros dados
Anamnese especial
Próteses
[ ]
Óculos
[ ]
Auditiva
[ ]
Dentária
[ ]
Ortopédica
Órgãos dos sentidos
Aparelho respiratório
Aparelho cardiovascular
Aparelho digestivo
Aparelho genito-urinário
Aparelho locomotor
Sistema nervoso
Pele e anexos
Outros dados
( )
Quedas no último ano
História familiar
História social e hábitos:
História social
Etilismo
Por quanto tempo?
Tabagismo
Há anos, cigarros/dia
Outros Dados:
Observações importantes:
Avaliação funcional
AVD
( )
Independente
( )
Parcialmente dependente
( )
Dependente
AVDI
( )
Independente
( )
Parcialmente dependente
( )
Dependente
Avaliação Cognitiva - em anexo
Depressão - em anexo
Sono
( )
Insônia
( )
Hipersonia
Vacinação
[ ]
Influenza (anual)
[ ]
Pneumocócica
[ ]
Anti-tetânica
[ ]
Febre amarela
[ ]
Outras
Exame Físico:
Estado Geral
( )
Bom
( )
Regular
( )
Ruim
Peso
kg
Estatura
m
IMC
kg/m2
PASentado
mmHg
PAemp
mmHg
PAdeitado
mmHg
FC
bpm
FR
irpm
Tax
° C
[ ]
Desidratação
[ ]
Cianose
[ ]
Dispnéia
[ ]
Sudorese
[ ]
Mucosas hipocrômicas
[ ]
Edema MMII
[ ]
Varizes MMII
[ ]
Alterações na pele
[ ]
Desnutrição
Aparelho Circulatório:
BnRnF s/SS
Sopro sistólico Grau /VI em foco
Sopro carotídeo
Pulsos periféricos
Aparelho Respiratório:
MVF s/RA
Creptações
Aparelho digestivo:
Dentes naturais
Higiene oral satisfatória
Prótese dentária bem adaptada SIM/NÃO
Abdome indolor / doloroso à palpação em
Otoscopia:
Rolha de cerume Normal
Aparelho Locomotor:
Postura:
Marcha:
Timed get up and go: segundos
Romberg: Olhos abertos (+/-) Olhos fechados (+/-)
Equilíbrio Unipodálico: Normal ___ Alterado ___
Exame dos pés: Joanete___ Ceratose plantar___ Úlceras___ Unha encravada ___
Onicomicose ___Calçados inadequados ___
Alterações articulares:
Exame Neurológico:
Grau de consciência e de alerta:
Pares cranianos
Sensibilidade
Reflexos Tendinosos
Coordenação
Equilíbrio
Força Muscular
Déficit Focal ......................( ) Sim ( ) Não
Bradicinesia .....................( ) Sim ( ) Não
Rigidez tipo roda denteada ..( ) Sim ( ) Não
Ttremores: cinético ____ repouso ____ misto
Lista de Problemas
Condutas
[ ]
Exames Laboratoriais
[ ]
Prescrição
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Outros exames
[ ]
Retorno
Prescrição
Exames solicitados
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