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Form: F4THMSHR v3 por Anônimo
Anamnese de Ginecologia e Obstetrícia
Queixa principal:
História da moléstia atual:
Interrogatório Ginecológico:
DUM:
/
/
Características do ciclo menstrual:
- Intervalo entre o início das menstruações:
- Duração do fluxo menstrual:
- Quantidade de fluxo menstrual:
- Dismenorréia:
- Data da última menstruação (DUM):
Síndrome pré-menstrual (TPM):
- Sintomas:
Relações sexuais:
- Frequência:
- Sangramento ao coito:
- Dispareunia:
- Libido:
Uso de métodos anticoncepcionais:
[ ]
Pílula anticoncepcional oral
[ ]
Adesivo dérmico
[ ]
Anel vaginal
[ ]
Implante subdérmico
[ ]
Injeção trimestral
[ ]
Dispositivo Intrauterino (DIU)
[ ]
Diafragma
[ ]
Espermicidas
[ ]
Preservativo masculino
[ ]
Vasectomia
[ ]
Laqueação de trompas
[ ]
Tabela
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Método sintotérmico
[ ]
Coito interrompido
[ ]
Outros
Ef. colateral da anticoncepção:
Dor abdominal ou pélvica:
Corrimento genital:
- Duração:
- Quantidade:
- Odor:
- Dor ou ardor:
- Prurido:
- Coloração:
- Relação com a menstruação ou com a atividade menstrual:
Prurido vulvar:
Sintomas do climatério:
Sintomas mamários:
- Nódulos:
- Fluxo papilar:
- Mastalgia:
- Mastodinia:
Sintomas urinários:
- Número diário de micções:
- Disúria, polaciúria:
- Incontinência urinária:
- Urgência miccional:
- Hematúria:
- Nictúria:
Hábito intestinal:
( )
Regular
( )
Irregular
Sintomas intestinais:
- Incontinência fecal:
- Outros dados:
Medicações:
Medicações em uso:
Alergia a medicamentos:
História Patológica Pregressa:
Antecedentes pessoais:
- Antecedentes menstruais:
- Idade da telarca:
- Idade da pubarca:
- Idade da menarca:
- Época da menopausa:
- Antecedentes sexuais:
- Idade da primeira relação sexual:
- Número de parceiros:
- Uso prévio de medicações:
- Tratamentos realizados:
Histórico de:
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Cirurgias prévias
[ ]
Doenças infecciosas
[ ]
Diabetes
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Hipertensão arterial sistêmica
[ ]
Tabagismo
[ ]
DSTs
[ ]
Outras
Observações:
Antecedentes obstétricos:
Número de gestações:
Número de partos:
Número de abortamentos:
Idade dos partos e abortamentos:
Tipos de partos:
[ ]
Vaginal
[ ]
Cesárea
[ ]
Fórceps
Tipos de abortamentos:
[ ]
Espontâneo
[ ]
Induzido
[ ]
Precoce
[ ]
Tardio
[ ]
Ameaça de aborto
Complicações gravídico-puerperais:
[ ]
Hipertensão arterial
[ ]
Diabetes gestacional
[ ]
Hemorragias
[ ]
Placenta prévia
[ ]
Descolamento Prematurao de Placenta
[ ]
Infecção puerperal
[ ]
Outras
Observações:
Peso dos filhos ao nascer:
Amamentação:
Antecedentes familiares:
Neoplasias:
[ ]
Câncer de mama
[ ]
Câncer uterino
[ ]
Câncer de ovário
[ ]
Câncer colorretal
[ ]
Outras neoplasias
Doenças cardiovasculares:
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Infarto
[ ]
Angina
[ ]
Insuficiência cardíaca
[ ]
AVC
[ ]
Outras
Doenças ósseas:
[ ]
Osteoporose
[ ]
Outras
Outras:
[ ]
Obesidade
[ ]
Hipertensão arterial
[ ]
Doenças da tireóide
Observações:
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