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Form: F5BCTDT3 v3 por
Claudio
Avaliação Pré-Anestésica
Dados
Idade
Cirurgia
Cirurgia proposta
Cirurgião
Data programada
/
/
Passado Cirúrgico
Cirurgias anteriores
Passado Anestésico
[ ]
Geral
[ ]
Espinhal
[ ]
Sedação
[ ]
Bloqueio Periférico
Intercorrências
( )
não
( )
sim
Se sim, quais?
História Clínica
Doenças Cardiovasculares
Nega
Doenças Respiratórias
Nega
Doenças Digestivas
Nega
Doenças Endócrinas
Nega
Doenças Renais
Nega
Doenças Neurológicas
Nega
Doenças Osteomusculares
Nega
Uso de Medicações
Alergias
Nega
Tabagismo, Etilismo, Drogas
Nega
Transfusão Sanguinea
Nega
História Familiar
Nega
Gravidez Presente/Provável (S.Fem)
( )
Sim
( )
Não
Exames Complementares
Laboratório
Htm
Htc
Hb
Plaquetas
Coagulação
TS
TC
TTP
AP
RNI
Glicemia
Creatinina
Na
K
ECG
Normal
Radiografia de Tórax
Outros
Exame Fisico
PA
FC
IMC
Peso
kg
Altura
m
IMC
kg/m²
ACV
Ritmo Cardíaco Regular 2T Bulhas Normofonéticas
AR
Pulmões limpos, sem ruídos adventícios
Outros
Nada digno de nota
Dentes
Incisivos proeminentes
( )
sim
( )
não
Mobilidade Cervical
Boa
Malampatti
( )
I
( )
II
( )
III
( )
IV
Abertura da Boca
( )
<4 cm
( )
>4 cm
Distância Esterno-mento
( )
>12,5 cm
( )
<12,5 cm
Classificação de Risco
ASA
Risco Cardiovascular
Liberação para Cirurgia
( )
SIM
( )
NÃO
Anestesia Proposta
Orientações
forms.med.br
-
Centralx
