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Form: F50OI9JB v2 por Anônimo
RETORNO - CONSULTA OFTALMOLÓGICA
ANAMNESE
MOTIVO DA CONSULTA:
MEDICAÇÕES EM USO:
Colírios:
[ ]
Timolol 0,5%
[ ]
Travoprosta (Travatan)
[ ]
Bimatoprosta (Lumigan)
[ ]
Latanoprosta (Xalatan)
[ ]
Brimonidina (Alpha-Gan)
[ ]
Brinzolamida (Azopt)
[ ]
Dorzolamida (Trusopt)
[ ]
Outros:
Colírios:
Via Oral:
ÚLTIMA RECEITA:
( )
IGUAL À MINHA PRESCRIÇÃO ANTERIOR
( )
OUTRA:
OD
Esf
Cil
Eixo
DNP
AV
OE
Esf
Cil
Eixo
DNP
AV
Adição
ACUIDADE VISUAL:
( )
COM CORREÇÃO
( )
SEM CORREÇÃO
OD
OE
REFRAÇÃO DINÂMICA:
OD
Esf
Cil
Eixo
DNP
AV
OE
Esf
Cil
Eixo
DNP
AV
Adição
DNP AO
REFRAÇÃO ESTÁTICA:
OD
Esf
Cil
Eixo
DNP
AV
OE
Esf
Cil
Eixo
DNP
AV
BIOMICROSCOPIA:
OD
[ ]
n.d.n.
[ ]
Descrição
OE
[ ]
n.d.n.
[ ]
Descrição
TONOMETRIA DE APLANAÇÃO:
Hora:
OD
OE
FUNDO DE OLHO:
OD
[ ]
n.d.n
[ ]
Descrição
OE
[ ]
n.d.n.
[ ]
Descrição
PAQUIMETRIA CENTRAL:
OD
OE
CIRURGIA REALIZADA
Data do Procedimento
/
/
Descrição:
OUTROS EXAMES
CONDUTA:
DIAGNÓSTICO E CID:
[ ]
H52.0 - Hipermetropia
[ ]
H52.1 - Miopia
[ ]
H52.2 - Astigmatismo
[ ]
H52.4 - Presbiopia
[ ]
H01.0 Blefarite
[ ]
H10.0 Conjuntivite mucopurulenta
[ ]
H10.1 Conjuntivite aguda atópica
[ ]
H10.2 Outras conjuntivites agudas
[ ]
H11.0 Pterígio
[ ]
H18.6 Ceratocone
[ ]
H25.0 Catarata senil incipiente
[ ]
H25.1 Catarata senil nuclear
[ ]
H25.8 Outras cataratas senis
[ ]
H40.0 Suspeita de glaucoma
[ ]
H40.1 G.P.A.A.
[ ]
H43.8 Descolamento Vítreo
[ ]
H53.1 Astenopia, Fotofobia
[ ]
Z01.1 Exame dos olhos e visão
[ ]
Z76.3 Acompanhante Saudável
[ ]
Outros:
forms.med.br
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