Form: F50OI9JB v2 por Anônimo
RETORNO - CONSULTA OFTALMOLÓGICA
ANAMNESE
MOTIVO DA CONSULTA:
MEDICAÇÕES EM USO:
Colírios:
[  ] Timolol 0,5% [  ] Travoprosta (Travatan) [  ] Bimatoprosta (Lumigan) [  ] Latanoprosta (Xalatan) [  ] Brimonidina (Alpha-Gan) [  ] Brinzolamida (Azopt) [  ] Dorzolamida (Trusopt) [  ] Outros:
Colírios:
Via Oral:
ÚLTIMA RECEITA:
(  ) IGUAL À MINHA PRESCRIÇÃO ANTERIOR (  ) OUTRA:
OD
Esf Cil Eixo DNP AV
OE
Esf Cil Eixo DNP AV
Adição
ACUIDADE VISUAL:
(  ) COM CORREÇÃO (  ) SEM CORREÇÃO
OD OE
REFRAÇÃO DINÂMICA:
OD
Esf Cil Eixo DNP AV
OE
Esf Cil Eixo DNP AV
Adição
DNP AO
REFRAÇÃO ESTÁTICA:
OD
Esf Cil Eixo DNP AV
OE
Esf Cil Eixo DNP AV
BIOMICROSCOPIA:
OD
[  ] n.d.n. [  ] Descrição
OE
[  ] n.d.n. [  ] Descrição
TONOMETRIA DE APLANAÇÃO:
Hora: OD OE
FUNDO DE OLHO:
OD
[  ] n.d.n [  ] Descrição
OE
[  ] n.d.n. [  ] Descrição
PAQUIMETRIA CENTRAL:
OD OE
CIRURGIA REALIZADA
Data do Procedimento
/
/
Descrição:
OUTROS EXAMES
CONDUTA:
DIAGNÓSTICO E CID:
[  ] H52.0 - Hipermetropia [  ] H52.1 - Miopia [  ] H52.2 - Astigmatismo [  ] H52.4 - Presbiopia [  ] H01.0 Blefarite [  ] H10.0 Conjuntivite mucopurulenta [  ] H10.1 Conjuntivite aguda atópica [  ] H10.2 Outras conjuntivites agudas [  ] H11.0 Pterígio [  ] H18.6 Ceratocone [  ] H25.0 Catarata senil incipiente [  ] H25.1 Catarata senil nuclear [  ] H25.8 Outras cataratas senis [  ] H40.0 Suspeita de glaucoma [  ] H40.1 G.P.A.A. [  ] H43.8 Descolamento Vítreo [  ] H53.1 Astenopia, Fotofobia [  ] Z01.1 Exame dos olhos e visão [  ] Z76.3 Acompanhante Saudável [  ] Outros: