Form: F5HVIRVI v3 por Fernando Saito
ANAMNESE
Queixa e duração
 
HMA
 
 
 
 
 
Comorbidades
Sim ou não ?
(  ) Sim
(  ) Não
Quais:
[  ] Hipertensão arterial sistêmica
[  ] Diabetes Mellitus
[  ] ICO
[  ] IAM prévio
[  ] Revasc de miocárdio
[  ] Stent coronária
Outras:
 
 
 
 
 
Cirurgias
Tem cirurgias prévias
(  ) Não
(  ) Sim
Cirurgias prévias e datas
 
 
 
 
 
Questionário Urológico
Micção
[  ] Normal
[  ] Jato fraco
[  ] Hesitação
Indicado por
 
HMA
 
 
 
 
 
Medicações
Sim ou não ?
(  ) Sim
(  ) Não
Quais:
 
 
 
 
 
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