ANAMNESE E/OU EXAME FÍSICO

QUEIXA PRINCIPAL

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:

[ ] ALERGIAS

[ ] ACIDENTES

[ ] CARDIOPATIAS

[ ] CIRURGIAS PRÉVIAS

[ ] CONVULSÕES

[ ] DIABETES

[ ] DOENÇAS CONGÊNITAS

[ ] FRATURAS

<descrição de campo>

[  ] GASTRITE
[  ] HAS
[  ] HIPO/HIPERTIROIDISMO
[  ] INTERNAÇÕES PRÉVIAS

[ ] NEOPLASIAS

[ ] NEUROPATIAS

[ ] NEFROPATIAS

[ ] OSTEOPATIAS

[ ] PNEUMOPATIAS

[ ] TRANSFUSÕES PRÉVIAS

MEDICAMENTOS EM USO

HISTÓRIA FAMILIAR:

ANTECEDENTES

[  ] AVC
[  ] CORONARIOPATIA
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[  ] DISLIPIDEMIA
[  ] DOENÇAS GENÉTICAS
[  ] GOTA
[  ] HAS
[  ] NEOPLASIA
[  ] OBESIDADE
[  ] OUTRAS

HISTÓRIA SOCIAL

ETILISMO

TABAGISMO:

USO DE SUBSTÂNCIAS ILÍCITAS:

PRÁTICA DE ATIVIDADES FÍSICAS:

EXAME FÍSICO:

ESTADO GERAL

OTOSCOPIA

OROSCOPIA

ADENOMEGALIAS

TIREÓIDE

JUGULARES

CARÓTIDAS

TÓRAX

AUSCULTA PULMONAR

AUSCULTA CARDÍACA

DADOS VITAIS:

FC	FR	PULSO	TEMPERATURA
bpm	IRpm	bpm	° C

PRESSÃO ARTERIAL

PAS	PAD	PAM
mmHg	mmHg	mmHg

ÍNDICE DE MASSA CORPORAL

PESO	ALTURA	IMC
kg	m	kg/m²

ABDOME

MMSS

MMII

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:

CONDUTA:

[  ] INTERNAMENTO
[  ] ATESTADO OU DECLARAÇÃO
[  ] SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS

EXAMES SOLICITADOS

[  ] HEMOGRAMA COMPLETO
[  ] COAGULOGRAMA
[  ] VHS
[  ] PROT C REATIVA
[  ] COLESTEROL TOTAL E FRAÇOES
[  ] UREIA/CREATININA
[  ] T3/T4/TSH
[  ] GLICEMIA DE JEJUM
[  ] GLICEMIA POS-PRANDIAL
[  ] Na/k
[  ] ACIDO URICO
[  ] PROTEINAS TOTAIS E FRAÇOES
[  ] TGO/TGP
[  ] OUTROS

[ ] SOLICITAÇÃO DE EXAMES DE IMAGEM

EXAMES SOLICITADOS

[  ] ECG
[  ] ECOCARDIOGRAMA
[  ] EDA
[  ] ECOGRAFIA ABDOMINAL
[  ] DOPPLER VASCULAR
[  ] RX TORAX
[  ] TOMOGRAFIA
[  ] RM

[ ] ENCAMINHAMENTO

ESPECIALIDADES

[  ] NEUROLOGIA
[  ] CARDIOLOGIA
[  ] ENDOCRINOLOGIA
[  ] CIRURGIA GERAL
[  ] ORTOPEDIA
[  ] VASCULAR
[  ] OUTROS

[ ] PRESCRIÇÃO

PRESCRIÇÃO

[ ] RETORNO EM:

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[ ] ALTA MÉDICA