Form: F515DKOQ v17 por Antônio Carlos Fimiani
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Prof. Dr. ANTONIO CARLOS FIMIANI
Especialista pela AMB/SBC-CRM 33188
Cardiologia - Metabologia - Cl. Médica - Eletrocardiografia
Av. Conselheiro Nébias, 730 conj. 91 - Boqueirão - Santos - SP - CEp: 11045-002
Telefone: 13-3222.7738 - Fax: 13-32239593 - Celular: 13-97146030
Sie: www.cardiofimiani.med.br
Email: acfimiani@gmail.co,
SOLICITANTE:
Médico solicitante
NOME DO PACIENTE
Procedimento solicitado
Variáveis
Idade
varivel
Anos
Sexo
INTERROGATÓRIO
[  ] TABAGISMO [  ] ETILISMO [  ] DROGAS
CIRURGIAS ANTERIORES
TRATAMENTOS ATUAIS
MEDICAMENTOS EM USO
ALERGIAS - SENSIBILIDADE A:
EXAMES LABORATORIAIS
DATA
/
/
DIRETRIZES DA S. BRAS. CARDIOLOGIA
IMPORTANTE!
A medicação utilizada eventualmente pelo(a) paciente como hipotensores, antiarritmicos ou outro medicamento que não interfira na coagulação ou com a anestesia deverá ser mantida até a véspera do ato cirúrgico sem alteração no número e horário de tomadas, exceção seja feita, aos anti-coagulantes orais e ácido acetil-salicílico (ESTES ÚLTIMOS SOMENTE DEVEM SER SUSPENSOS, DEZ DIAS ANTES EM CASOS DE NEUROCIRÚRGICAS E CIRURGIAS UROLÓGICAS PELAS ÚLTIMAS DIRETRIZES DA S.B.C.). Os anti-diabéticos orais, devem ser suspensos, 48 horas antes da cirurgia de grande/médio porte e substituídos por insulina regular.
AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA GERAL
(  ) APTO (  ) APTO COM RESTRIÇÕES (  ) INAPTO
ASA -A. A. ANESTESIOLOGIA
RISCO
CLASSIFICAÇÃO DE GOLDMAN
[  ] CLASSE I [  ] CLASSE II [  ] CLASSE III [  ] CLASSE IV
OBSERVAÇÕES RELEVANTES
Ao colega
SENDO O QUE HAVIA A RELATAR, AGRADEÇO A INDICAÇÃO E DESEJO SUCESSO NO PROCEDIMENTO.
ABRAÇOS.









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Prof. Dr. Antonio Carlos Fimiani
CRM 33.188