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Form: F4WEN1Z1 v6 por
Marcos Schmidt Quinhones
TESTE MINI-MENTAL (Folstein)
Nome
[Dados pessoais:Nome]
Gênero
( )
Masculino
( )
Feminino
Data do exame
/
/
Escolaridade
( )
ANALFABETO
( )
FUNDAMENTAL
( )
> 8 ANOS
Escolaridade
( )
Analfabeto
( )
menos do que ou igual a 8 anos
( )
mais do que 8 anos
Comentários
Médico
[<Nome do médico>]assinatura e carimbo
Idade
[Dados pessoais:Idade]
O paciente responde sem auxílio
Resposta certa = 1 , errada = 0
Dia
0 ou 1
Mes
0 ou 1
Ano
0 ou 1
Dia_da_semana
0 ou 1
Hora_aproximada
0 ou 1
Estado
0 ou 1
Cidade
0 ou 1
Bairro_rua
0 ou 1
Predio
0 ou 1
Recinto_sala
0 ou 1
Vaso
0 ou 1
Carro
0 ou 1
Tijolo
0 ou 1
93ouO
0 ou 1
86ouD
0 ou 1
79ouN
0 ou 1
72ouU
0 ou 1
65ouM
0 ou 1
Vaso2
0 ou 1
Carro2
0 ou 1
Tijolo2
0 ou 1
Relogio
0 ou 1
Caneta
0 ou 1
Repetir_Frase
0 ou 1
Papel
0 ou 1
Dobrar
0 ou 1
Mesa
0 ou 1
Feche_os_olhos
0 ou 1
Escrever_Frase
0 ou 1
Pentagonos
0 ou 1
TOTAL
/ 30
Data do exame
/
/
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