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Form: F4TSM5X1 v2 por Anônimo
Anamnese de Pediatria
Queixa Principal:
História da Moléstia Atual:
História Patológica Pregressa:
História Gestacional:
G ___ P ___ A ___
Idade Gestacional Obstétrica:
( )
RNT
( )
RNPT
Tipo de Parto:
( )
Vaginal
( )
Cesárea
( )
Fórceps
Peso ao nascer:
Comprimento ao nascer:
Perímetro cefálico:
Perímetro torácico:
APGAR 1° minuto:
APGAR 5° minuto:
História Vacinal:
Calendário vacinal:
( )
Completo
( )
Incompleto
Vacinas aplicadas:
Vacinas atrasadas:
História Alimentar:
Aleitamento materno exclusivo até:
Alimentação complementar:
Alimentação suplementar:
História Familiar:
Mãe:
[ ]
Diabetes mellitus
[ ]
Hipertensão arterial
[ ]
Obesidade
[ ]
Neoplasia
[ ]
Doenças cardiovasculares
Pai:
[ ]
Diabetes mellitus
[ ]
Hipertensão arterial
[ ]
Obesidade
[ ]
Neoplasia
[ ]
Doenças cardiovasculares
Irmãos:
[ ]
Diabetes mellitus
[ ]
Hipertensão arterial
[ ]
Obesidade
[ ]
Neoplasia
[ ]
Doenças cardiovasculares
História Social:
Moradia:
Animais domésticos:
( )
Sim
( )
Não
Medicamentos:
Medicamentos em uso:
Teste do Pezinho:
Resultado:
( )
Normal
( )
Alterado
Doenças rastreadas:
[ ]
Anemia falciforme
[ ]
Fenilcetonúria
[ ]
Galactosemia
[ ]
Deficiência de biotinidase
[ ]
Glicose 6- fosfato desidrogenase
[ ]
Hipotireoidismo congênito
[ ]
Hiperplasia congênita supra-renal
[ ]
Outras
Teste da Orelhinha:
Resultado:
( )
Sem alterações
( )
Suspeita de deficiência auditiva
Exame oftalmológico:
Observações:
Exame Físico:
Estado geral:
Temperatura axilar:
Peso:
Comprimento:
Perímetro cefálico:
Perímetro torácico:
Índice de Massa Corporal:
Peso
kg
Estatura
m
IMC
kg/m²
Aparelho circulatório:
Aparelho respiratório:
Abdome:
Membros:
Otoscopia:
Oroscopia:
Rinoscopia:
Hipóteses Diagnósticas:
Conduta:
Exames Complementares:
Orientações Alimentares:
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