Form: F515DKOQ v4 por José Gonçalves Moreira Filho
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Dr. José Gonçalves Moreira Filho
CARDIOLOGIA E MEDICINA INTENSIVA

Consultório: Rua Silva Paulet, 2690 Dionísio Torres
Fone/FAX - 32575566

e-mail: moreira_filho@uol.com.br
Site
drmoreirafilho.site.med.br
SOLICITANTE:
Médico solicitante
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NOME DO PACIENTE
Procedimento solicitado
Grau de risco do procedimento
Cirurgia de emergência
(  ) Sim (X) Não
Tipo de anestesia programada
Variáveis
Idade
Anos
Sexo
INTERROGATÓRIO
[  ] TABAGISMO [  ] ETILISMO [  ] DROGAS [  ] ALERGIAS
CIRURGIAS ANTERIORES
PATOLOGIAS ANTERIORES
DOENÇAS ATUAIS
Capacidade funcional > 4 METs
(X) Sim (  ) Não
MEDICAMENTOS EM USO
RESULTADO DE EXAMES
Laboratório:
ECG:
Ecocardiograma:
Rx tórax:
Teste provocativo:
DIRETRIZES DA S. BRAS. CARDIOLOGIA
IMPORTANTE!
A medicação utilizada eventualmente pelo(a) paciente como hipotensores, anti-arritmicos ou outro medicamento que não interfira na coagulação ou com a anestesia deverá ser mantida até a véspera do ato cirúrgico sem alteração no número e horário de tomadas, exceção seja feita, aos anti-coagulantes orais e ácido acetil-salicílico (ESTES ÚLTIMOS SOMENTE DEVEM SER SUSPPENSOS DEZ DIAS ANTES, EM CASOS DE NEUROCIRURGIAS E CIRÚRGIAS UROLÓGICAS, PELAS ÚLTIMAS DIRETRIZES DA S.B.C.). Os anti-diabéticos orais, devem ser suspensos, 48 horas antes da cirurgia de grande/médio porte e substituídos por insulina regular.
AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA GERAL
(  ) APTO (  ) APTO COM RESTRIÇÕES (  ) INAPTO
ASA -A. A. ANESTESIOLOGIA
RISCO
CLASSIFICAÇÃO DE GOLDMAN
[  ] CLASSE I [  ] CLASSE II [  ] CLASSE III [  ] CLASSE IV
Protocolos utilizados
Diretrizes do American College of Physicians
Diretrizes do American College of Cardiology
Ao colega
Sendo o que havia a dizer, agradeço a indicação e desejo ao colega sucesso na cirúrgica.