Form: F69SN2FJ v5 por Adriana Schmidt
Imunoterapia
Dados pessoais:
Nome:
Data de início do tratamento:
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Idade de início de tratamento:
Diagnósticos:
Observações:
Testes alérgicos e IgE específica
Tabelas de doses:
Antígenos
[  ] D. pteronyssinus 10 [  ] Blo t 1:1000 [  ] Mix gramíneas 100 [  ] Gato 10
Frasco B 1:1000
Data Dose Braço P/E Pgto/ data
Observações ou intercorrências
Antígenos
[  ] D. pteronyssinus 100 [  ] Blo t 1:100 [  ] Mix gramíneas 1000 [  ] Gato 100
Frasco C 1:100
Data Dose Braço P/E Pgto/ data
Observações ou intercorrências
Antígenos
[  ] D. pteronyssinus 200 [  ] Blo t 1:50 [  ] Mix gramíneas 2000 [  ] Gato 200
Frasco D 1:50
Data Dose Braço P/E Pgto/ data
Observações ou intercorrências
Antígenos
[  ] D. pteronyssinus 1000 [  ] Blo t 1:10 [  ] Mix gramíneas 10.000 [  ] Gato 1000
Frasco E 1:10
Data Dose Braço P/E Pgto/ data
Observações ou intercorrências
Frasco E 1:10
Data Dose Braço P/E Pgto/ data
Observações ou intercorrências
Frasco E 1:10
Data Dose Braço P/E Pgto/ data
Observações ou intercorrências
Frasco E 1:10
Data Dose Braço P/E Pgto/ data
Observações ou intercorrências
Frasco E 1:10
Data Dose Braço P/E Pgto/ data
Observações ou intercorrências
Frasco E 1:10
Data Dose Braço P/E Pgto/ data
Observações ou intercorrências