Entrar
Form: F4WEN1Z1 v1 por
ALBERTO COSTA
TESTE MINI EXAME DO ESTADO MENTAL
Data do exame
/
/
Nome
[Dados pessoais:Nome]
SEXO
[ ]
MASCULINO
[ ]
FEMININO
Escolaridade
( )
Analfabeto
( )
Ensino fundamental
( )
Ensino médio
( )
Ensino superior
( )
Pos-graduação
Comentários
TESTE
Resposta certa = 1 , errada = 0
Dia
0 ou 1
Mes
0 ou 1
Ano
0 ou 1
Dia_da_semana
0 ou 1
Hora_aproximada
0 ou 1
Estado
0 ou 1
Cidade
0 ou 1
Bairro_rua
0 ou 1
Predio
0 ou 1
Recinto_sala
0 ou 1
Vaso
0 ou 1
Carro
0 ou 1
Tijolo
0 ou 1
93ouO
0 ou 1
86ouD
0 ou 1
79ouN
0 ou 1
72ouU
0 ou 1
65ouM
0 ou 1
Vaso2
0 ou 1
Carro2
0 ou 1
Tijolo2
0 ou 1
Relogio
0 ou 1
Caneta
0 ou 1
Repetir_Frase
0 ou 1
Papel
0 ou 1
Dobrar
0 ou 1
Chao
0 ou 1
Feche_os_olhos
0 ou 1
Escrever_Frase
0 ou 1
Pentagonos
0 ou 1
TOTAL
/ 30
forms.med.br
-
Centralx
