Form: F6A0I7H1 v2 por Izio Klein
ANAMNESE
QUEIXA PRINCIPAL
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Acompanhante
Sono
(  ) Preservado (  ) Alterado
[  ] Hipersonia [  ] Dificuldade em iniciar [  ] Dificuldade em manter [  ] Despertar precoce
Descrição do sono
Apetite
(  ) Preservado (  ) Alterado
(  ) Aumentado (  ) Diminuído
Descrição do apetite
Libido
(  ) Preservado (  ) Alterado
(  ) Aumentado (  ) Diminuído
Descrição da libido
Sintomas Psicóticos
(  ) Não (  ) Sim
Sintomas Compulsivos
(  ) Não (  ) Sim
Sintomas Depressivos
(  ) Não (  ) Sim
Sintomas Maníacos
(  ) Não (  ) Sim
Sintomas Ansiosos
(  ) Não (  ) Sim
Ideação Suicida
(  ) Não (  ) Sim
Uso de Álcool e/ou Drogas
(  ) Não (  ) Sim
REVISÃO DE SISTEMAS
[  ] Cabeça e pescoço
[  ] Cefaléia [  ] Vertigem [  ] Outros
[  ] Tórax
[  ] Dispnéia [  ] Dor Pleurítica [  ] Taquicardia [  ] Precordialgia [  ] Epigastralgia [  ] Outros
[  ] Abdome
[  ] Constipação [  ] Diarréia [  ] Gastrite [  ] Dor abdominal [  ] Cólica renal [  ] Outros
[  ] Pelve
[  ] Amenorréia [  ] Dismenorréia [  ] Dispareunia [  ] Prostatite [  ] Ejaculação precoce [  ] Impotência sexual [  ] TDPM [  ] Alteração urinária [  ] Disfunção sexual
[  ] Membros
[  ] Tremor [  ] Sudorese [  ] Parestesia [  ] Dores generalizadas [  ] Dor em local específico [  ] Artralgias [  ] Outros
DOENÇAS PRÉ-EXISTENTES E MEDICAÇÕES
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
[  ] Insuficiência Renal
(  ) Em acompanhamento (  ) Sem acompanhamento
Tempo de doença
[  ] Insuficiência Hepática
(  ) Em acompanhamento (  ) Sem acompanhamento
Tempo de doença
[  ] Insuficiência Cardíaca
(  ) Em acompanhamento (  ) Sem acompanhamento
Tempo de doença
[  ] HAS
(  ) Em acompanhamento (  ) Sem acompanhamento
Tempo de doença
[  ] DM
(  ) Em acompanhamento (  ) Sem acompanhamento
Tempo de doença
[  ] Hipotireoidismo
(  ) Em acompanhamento (  ) Sem acompanhamento
Tempo de doença
[  ] Hipertireoidismo
(  ) Em acompanhamento (  ) Sem acompanhamento
Tempo de doença
[  ] Anemia
(  ) Em acompanhamento (  ) Sem acompanhamento
Tempo de doença
[  ] Doença Auto-Imune
(  ) Em acompanhamento (  ) Sem acompanhamento
Tempo de doença
[  ] Epilepsia
(  ) Em acompanhamento (  ) Sem acompanhamento
Tempo de doença
[  ] TCE
Data, Ocasião, Tratamento e Sequela
[  ] Alergia medicamentosa
Medicamento - Sinais e sintomas
[  ] Cirurgias
[  ] Cesárea [  ] Ligadura de trompas [  ] Estética [  ] Outras
[  ] Internações Clínicas
Data - Motivo
[  ] Internações Psiquiátricas
Data - Motivo
HISTÓRIA SOCIAL
[  ] Etilismo
Descrição - Frequência
[  ] Tabagismo
Descrição - Frequência
[  ] Drogas ilícitas
Descrição - Frequência
[  ] Exercício Físico
Descrição - Frequência
[  ] Sexualidade
Preferência
(  ) Indefinida (  ) Heterosexual (  ) Homosexual
Atividade
(  ) Inativa (  ) Infrequente (  ) Frequente
HISTÓRIA FAMILIAR
[  ] Depressão
[  ] T. Ansioso
[  ] T. do humor Bipolar
[  ] Esquizofrenia
[  ] Internação Psiquiátrica
[  ] Suicídio
[  ] Comportamentos compulsivos
[  ] Transtornos de personalidade
HISTÓRIA PESSOAL
Condições de Moradia
Relacionamentos
Formação e História Ocupacional
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
Eixo I:
Eixo II:
Eixo III:
Eixo IV:
Eixo V:
CONDUTA
Medicamentosa
Outras
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