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Form: F4TSM5X1 v9 por
Cristiano Nader
Recém-Nascido 1ª Consulta
# Motivo da Consulta:
# Funções Fisiológicas:
Sono:
Digestão:
Diurese:
Evacuação:
# História Gestacional:
# Gestação (intercorrências):
# Pré-Natal:
Nº Consultas:
Idade Materna:
Mãe: G P A
Medicamentos:
Sorologias:
# Parto e Puerpério
# Dados Nascimento:
Peso
g
Altura
cm
PC
cm
APGAR
IMC
Evolução Neonatal Imediata:
# Alta do Bebê:
Peso: Idade: dias
# Triagem Neonatal:
Teste do Pezinho Ampliado:
( )
Normal
( )
Alterado
Alteração:
( )
Em Andamento:
Teste da Orelhinha:
( )
Normal
( )
Alterado
( )
Não realizado
Teste do Olhinho
( )
Normal
( )
Alterado
Ortolani
( )
Normal
( )
Alterado
Teste do Coraçãozinho
( )
Normal
( )
Alterado
Teste da Linguinha:
( )
Normal
( )
Alterado
( )
Não realizado
# História Pessoal:
Calendário vacinal:
( )
Completo
( )
Incompleto
Vacinas atrasadas:
# Alimentação:
( )
Seio Materno Exclusivo
( )
Seio Materno + Fórmula
Qual Formula?
( )
Fórmula Infantil
Qual?
# DNPM:
( )
Normal
( )
Alterado
Anotações:
# História Familiar:
Pais / Irmãos
[ ]
Diabetes mellitus
[ ]
Hipertensão arterial
[ ]
Obesidade
[ ]
Neoplasia
[ ]
Doenças cardiovasculares
[ ]
Alergias
[ ]
Outras
Avós / Tios
[ ]
Diabetes mellitus
[ ]
Hipertensão arterial
[ ]
Obesidade
[ ]
Neoplasia
[ ]
Doenças cardiovasculares
[ ]
Outras
# Medicamentos:
Medicamentos em uso:
# Exame Físico:
Antropometria
Peso
g
Estatura
cm
PC
cm
IMC
kg/m²
Exame Segmentar:
Exame Neurológico:
( )
Normal
( )
Alterado
Alterações Encontradas:
# Classificação (Z Score):
Peso
Altura
IMC
Conclusão:
( )
Eutrófico
( )
Distrófico
# Diagnóstico:
# Conduta:
forms.med.br
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