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Form: F6EKN7SH v19 por
Cristiano Nader
PEDIATRIA AMBULATORIAL (2 - 5 anos)
HISTORIA CLÍNICA
# HMA:
# Frequenta Creche / Escola ?
( )
Não
( )
Sim
Idade de Início:
# Outras Informações:
# Resultados de Exames:
# Exames Anteriores Alterados:
AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA:
# Alimentação:
# Recordatório Alimentar:
# Ultraprocessados Semanal:
[ ]
Biscoito recheado
[ ]
Chocolate (<60% cacau)
[ ]
Sorvete
[ ]
Salgadinho pacotinho
[ ]
Fast Food
[ ]
Macarrão Instantâneo
[ ]
Doces tipo goma
[ ]
Bolionho Pacotinho
# Ingesta Cálcio (fontes lácteas):
( )
< 300mg
( )
300 - 420 mg
( )
420 - 600 mg
( )
> 600 mg
# Sono
# Ritmo Intestinal:
( )
Normal
( )
Alterado
Alterações:
# Controle de Esfíncteres (Fralda):
( )
Nenhum
( )
Diurese
( )
Evacuação
( )
Ambos (diurno)
( )
Controle Total
# Vacinação:
( )
Completa
( )
Incompleta
Vacinas Atrasadas:
( )
Não Trouxe Cartão
# DNPM:
( )
Normal
( )
Alterado
Alterações:
# Rendimento Escolar (aprendizado):
( )
Adequado
( )
Atrasado
Alterações Encontradas:
( )
Acima da média
# Atividade Física:
# Tempo de Tela:
( )
Até 2h por dia
( )
Entre 2-4h por dia
( )
Acima de 4h por dia
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
# Internações Prévias
# Patologias Pregressas:
# Patologias em Tratamento:
# Medicações em Uso
# Outras Observações:
EXAME FÍSICO:
# Antropometria:
Peso
g
Altura
cm
IMC
kg/m²
# Canal Familiar:
EstAlvo
cm
EstAlvo
CanalFam
# Exame Segmentar:
# Classificação (Z Score):
Peso
Altura
IMC
CONCLUSÕES:
# Diagnósticos:
# Classificação:
( )
Magreza
( )
Eutrofia
( )
Risco de Sobrepeso
( )
Sobrepeso
( )
Obesidade
# Conduta:
# Outras Observações:
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