PEDIATRIA AMBULATORIAL (2

Form: F6EKN7SH v26 por Cristiano Nader

PEDIATRIA AMBULATORIAL (2 - 5 anos)

HISTORIA CLÍNICA

# HMA:

# Frequenta Creche / Escola ?

( ) Não ( ) Sim

Idade de Início:

# Outras Informações:

# Resultados de Exames:

# Antecedentes Familiares:

AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA:

# Alimentação:

# Ambiente Alimentar:

# Avaliação Qualitativa:

# Verduras/Legumes:
- Gosta:
- Aceita:
- Rejeita:
# Frutas:
- Gosta:
- Aceita:
- Rejeita:
# Castanhas/Sementes:
- Consome:

# Recordatório Alimentar:

# Consumo Ultraprocessados:

[ ] Farináceos (Pães e Bolos):

[ ] Biscoitos:

Frequência:

[ ] Biscoitos Recheados:

Frequência:

[ ] Lácteos Ultraprocessados:

[ ] Pão de queijo:

Frequência:

[ ] Salgados (Quibe, Pastel, ...)

Frequência:

[ ] Bebidas adoçadas:

Frequência:

[ ] Pizza

Frequência:

[ ] Chocolate (<60% cacau)

Frequência:

[ ] Sorvete

Frequência:

[ ] Salgadinho pacotinho

Frequência:

[ ] Fast Food

Frequência:

[ ] Macarrão Instantâneo

Frequência:

[ ] Doces tipo goma

Frequência:

[ ] Bolinho Pacotinho

Frequência:

[ ] Bebidas gaseificadas:

Frequência:

[ ] Embutidos (linguiça,...):

Frequência:

# Ingesta Cálcio (fontes lácteas):

( ) < 300mg ( ) 300 - 420 mg ( ) 420 - 600 mg ( ) > 600 mg

# Sono (Rotina e Ambiente):

# Funcionamento Intestinal:

# Controle de Esfíncteres (Fralda):

( ) Nenhum ( ) Diurese ( ) Evacuação ( ) Ambos (diurno) ( ) Controle Total

# Vacinação:

( ) Completa ( ) Incompleta

Vacinas Atrasadas:

( ) Não Trouxe Cartão

# DNPM:

( ) Normal ( ) Alterado

Alterações:

# M-CHAT (24 Meses):

( ) Baixo Risco (0-2 pontos) ( ) Risco Moderado (3-7 pontos) ( ) Alto Risco (8-20 pontos)

# Rendimento Escolar (aprendizado):

( ) Adequado ( ) Atrasado

Alterações Encontradas:

( ) Acima da média

# Atividade Física:

# Tempo de Tela:

( ) Até 2h por dia ( ) Entre 2-4h por dia ( ) Acima de 4h por dia

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

# Ant. Gestacionais/Neonatais:

# Internações Prévias

# Patologias Pregressas:

# Patologias em Tratamento:

# Medicações em Uso

# Outras Observações:

EXAME FÍSICO:

# Antropometria:

Peso	g
Altura	cm
Estatura	%
IMC	kg/m²

# Canal Familiar:

EstAlvo	cm
EstAlvo	%
CanalFam	%
CanalFam	cm

# Exame Segmentar:

# Classificação (Z Score):

Peso
Altura
IMC

CONCLUSÕES:

# Diagnósticos:

# Classificação:

( ) Magreza ( ) Eutrofia ( ) Risco de Sobrepeso ( ) Sobrepeso ( ) Obesidade

# Conduta:

# Outras Observações:

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