Form: F6J0TLQ8 v3 por Quitéria
ESCLEROTERAPIA
PACIENTE:
CONVÊNIO:
TIPO DE ESCLEROTERAPIA
(  ) CONVENCIONAL (  ) ESPUMA (  ) CLAREAMENTO
SESSÕES
SESSÕES
DATA
AUTORIZADAS
REALIZADAS
SUBTOTAL1
DATA
REALIZADAS
SUBTOTAL2
DATA
REALIZADAS
SUBTOTAL3
DATA
REALIZADAS
SUBTOTAL4
DATA
REALIZADAS
SUBTOTAL5