Form: F6J972A4 v18 por Cristiano Nader
PEDIATRIA AMBULATORIAL (5 - 12 ANOS)
HISTÓRIA CLÍNICA
# HMA:
# Outras Informações:
# Resultados de Exames:
AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA:
# Alimentação:
# Recordatório Alimentar:
# Consumo Ultraprocessados Semanal:
[  ] Chocolate (<60% cacau) [  ] Biscoito recheado e análogos [  ] Sorvete [  ] Salgadinho Pacotinho [  ] Fast Food [  ] Macarrão Instantâneo [  ] Doces tipo goma [  ] Bolinho pacotinho [  ] Refrigerante [  ] Salsicha, linguiça, presunto,...
# Ingesta Cálcio (Fontes Lácteas):
(  ) < 420mg/dia (  ) 420-600 mg/dia (  ) 600-780 mg/dia (  ) > 780 mg/dia
# Sono:
# Exposição Solar:
(  ) Suficiente (  ) Insuficiente
# Hábito Intestinal:
(  ) Normal (  ) Alterado
# Vacinação:
(  ) Completa (  ) Incompleta
Vacinas Atrasadas:
(  ) Não Trouxe Cartão
# Rendimento Escolar:
(  ) Acima da média (  ) Adequado (  ) Atrasado
# Observações:
# DNPM:
(  ) Normal (  ) Alterado
Alterações:
# Atividade Física:
# Tempo de Tela:
(  ) Até 1h por dia (  ) De 1-2h por dia (  ) De 2-4h por dia (  ) Acima de 4h por dia
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
# Internações Prévias:
# Patologias Prévias:
# Patologias em Tratamento:
# Medicações em uso:
EXAME FÍSICO:
#Antropometria:
Peso
g
Estatura
cm
PercEstatura
%
IMC
Kg/m2
EstAlvo
cm
PercEstAlvo
%
CanalFamiliar
cm
CircAbdominal
cm
PA
mmHg
# Exame Segmentar:
# Z Score:
Peso
DP
Altura
DP
IMC
DP
CONCLUSÕES:
# Classificação (Z Score):
(  ) Magreza (  ) Eutrofia (  ) Sobrepeso (  ) Obesidade (  ) Obesidade Grave
# Diagnósticos:
# Conduta:
# Observações: