PEDIATRIA AMBULATORIAL (5

Form: F6J972A4 v23 por Cristiano Nader

PEDIATRIA AMBULATORIAL (5 - 12 ANOS)

HISTÓRIA CLÍNICA

# HMA:

# Outras Informações:

# Resultados de Exames:

# Antecedentes Familiares:

AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA:

# Alimentação (Aspectos Gerais):

# Alimentação (qualitativa):

# Verduras/Legumes:
- Gosta:
- Aceita:
- Rejeita:
#Frutas:
- Gosta:
- Aceita:
- Rejeita:
# Castanhas:
- Consome:

# Ambiente Alimentar:

# Recordatório Alimentar:

# Café-da-Manhã:
# Almoço:
# Lanche:
# Jantar:

# Sono:

# Psicológico:

Relacionamentos:

Nível de estresse:

# Hábito Intestinal:

# Exposição Solar:

( ) Suficiente ( ) Insuficiente

# Consumo Industrializados:

[ ] Não avaliado ! [ ] Pães e Bolos:

[ ] Lácteos Ultraprocessados:

[ ] Biscoitos:

[ ] Biscoitos Recheados:

[ ] Bebidas Adoçadas:

[ ] Chocolate (<60% cacau)

[ ] Pizza:

[ ] Salgados:

[ ] Pão de Queijo:

[ ] Sorvete / Picolés:

[ ] Salgadinho Pacotinho:

[ ] Fast Food:

[ ] Macarrão Instantâneo

[ ] Doces tipo goma

[ ] Bolinho pacotinho

[ ] Refrigerante

[ ] Salsicha, linguiça, presunto,...

# Vacinação:

( ) Completa ( ) Incompleta

Vacinas Atrasadas:

( ) Não Trouxe Cartão

# Rendimento Escolar:

( ) Acima da média ( ) Adequado ( ) Atrasado

# Observações:

# DNPM:

( ) Normal ( ) Alterado

Alterações:

# Atividade Física:

# Tempo de Tela:

( ) Até 1h por dia ( ) De 1-2h por dia ( ) De 2-4h por dia ( ) Acima de 4h por dia

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

# Antecedentes Neonatais:

# Antecedentes Importantes:

# Internações Prévias:

# Patologias Prévias:

# Patologias em Tratamento:

# Medicações em uso:

EXAME FÍSICO:

#Antropometria:

Peso	g
Estatura	cm
PercEstatura	%
IMC	Kg/m2
EstAlvo	cm
PercEstAlvo	%
CanalFamiliar	cm
CircAbdominal	cm
PA	mmHg

# Exame Segmentar:

# Z Score:

Peso	DP
Altura	DP
IMC	DP

CONCLUSÕES:

# Classificação (Z Score):

( ) Magreza ( ) Eutrofia ( ) Sobrepeso ( ) Obesidade ( ) Obesidade Grave

# Diagnósticos:

# Conduta:

# Observações:

forms.med.br - Centralx