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Form: F6JU70IO v9 por
André F. Junho Teixeira
Crânio
Data
/
/
Queixa Principal
História da Moléstia Atual
História Patológica Pregressa
[ ]
Cirurgias prévias
Tipo e data
[ ]
Hipertensão
Medicações em uso
[ ]
Diabetes
Medicações em uso
[ ]
Coagulopatia
Medicações em uso
[ ]
Outros
Medicações em uso
[ ]
Alergias
Quais medicamentos/substâncias
[ ]
Sedentarismo
[ ]
Tabagismo
Há quanto tempo
[ ]
Obesidade
História Familiar
Dor presente
(X)
Não
( )
Sim
Padrão
[ ]
Pulsátil
[ ]
Latejante
[ ]
Aperto
[ ]
Queimação
[ ]
Pontada
Padrão
[ ]
Holocraniana
Descrição + Sintomas/Sinais
[ ]
Hemicraniana
Descrição + Sintomas/Sinais
[ ]
Segmentar
Descrição + Sintomas/Sinais
Nervos Cranianos
Alteração encontrada
[ ]
Exame de nervos cranianos normal
[ ]
Olfatório
Alteração encontrada
[ ]
Óptico
Alteração encontrada
[ ]
Oculomotor
Alteração encontrada
[ ]
Troclear
Alteração encontrada
[ ]
Trigêmio
Alteração encontrada
[ ]
Abducente
Alteração encontrada
[ ]
Facial
Alteração encontrada
[ ]
Vestíbulo-coclear
Alteração encontrada
[ ]
Glossofaríngeo
Alteração encontrada
[ ]
Vago
Alteração encontrada
[ ]
Acessório
Alteração encontrada
[ ]
Hipoglosso
Alteração encontrada
Fundoscopia normal
(X)
Sim
( )
Não
Alteração encontrada
( )
Não realizada
Motivo
Rigidez de Nuca
(X)
Não
( )
Sim
Déficit motor
(X)
Não
( )
Sim
Alteração encontrada
Liberação piramidal
(X)
Não
( )
Sim
Alteração encontrada
Reflexos normais
(X)
Sim
( )
Não
Alteração encontrada
Provas cerebelares normais
(X)
Sim
( )
Não
Alteração encontrada
( )
Alteração sensitiva
(X)
Não
( )
Sim
Alteração encontrada
Exames de imagem/laboratório
[ ]
Ressonância Magnética
Descrição sumária
[ ]
Tomografia
Descrição sumária
[ ]
RX
Descrição sumária
[ ]
EEG
Descrição sumária
[ ]
Laboratório
Descrição sumária
[ ]
US Doppler Carótidas/Vertebrais
Descrição sumária
[ ]
Eletroneuromiografia
Descrição sumária
Hipótese Diagnóstica
Conduta
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