Form: F4THMSHR v3 por BIOJURIS
Anamnese de Mastologia
Queixa principal:
História da moléstia atual:
Interrogatório Ginecológico:
DUM:
/
/
Características do ciclo menstrual:
- Intervalo entre o início das menstruações:
- Duração do fluxo menstrual:
- Quantidade de fluxo menstrual:
- Dismenorréia:

- Data da última menstruação (DUM):
Síndrome pré-menstrual (TPM):
- Sintomas:
Relações sexuais:
- Frequência:
- Sangramento ao coito:
- Dispareunia:
- Libido:
Uso de métodos anticoncepcionais:
[  ] Pílula anticoncepcional oral [  ] Adesivo dérmico [  ] Anel vaginal [  ] Implante subdérmico [  ] Injeção trimestral [  ] Dispositivo Intrauterino (DIU) [  ] Diafragma [  ] Espermicidas [  ] Preservativo masculino [  ] Vasectomia [  ] Laqueação de trompas [  ] Tabela [  ] Método sintotérmico [  ] Coito interrompido [  ] Outros
Ef. colateral da anticoncepção:
Dor abdominal ou pélvica:
Corrimento genital:
- Duração:
- Quantidade:
- Odor:
- Dor ou ardor:
- Prurido:
- Coloração:
- Relação com a menstruação ou com a atividade menstrual:
Prurido vulvar:
Sintomas do climatério:
Sintomas mamários:
- Nódulos:
- Fluxo papilar:
- Mastalgia:
- Mastodinia:
Sintomas urinários:
- Número diário de micções:
- Disúria, polaciúria:
- Incontinência urinária:
- Urgência miccional:
- Hematúria:
- Nictúria:
Hábito intestinal:
(  ) Regular (  ) Irregular
Sintomas intestinais:
- Incontinência fecal:
- Outros dados:
Medicações:
Medicações em uso:
Alergia a medicamentos:
ANTECEDENTES MAMARIOS
PATOLOGIAS MAMARIAS ANTERIOES
(  ) SIM (  ) NAO
RESULTADO PAT MAM ANT
BIOPSIA MAMARIA ANTERIOR
(  ) SIM (  ) NAO
RESULTADO BIOPSIA
HISTORIA DE CA DE MAMA
CA DE MAMA ANTERIOR
(  ) SIM (  ) NAO
TIPO DE CANCER DE MAMA
TRATAMENTO
DIAGNOSTICO FINAL
HIPOTESE DIAGNOSTICA
História Patológica Pregressa:
Antecedentes pessoais:
- Antecedentes menstruais:
- Idade da telarca:
- Idade da pubarca:
- Idade da menarca:
- Época da menopausa:
- Antecedentes sexuais:
- Idade da primeira relação sexual:
- Número de parceiros:
- Uso prévio de medicações:
- Tratamentos realizados:
Histórico de:
[  ] Cirurgias prévias [  ] Doenças infecciosas [  ] Diabetes [  ] Hipertensão arterial sistêmica [  ] Tabagismo [  ] DSTs [  ] Outras
Observações:
Antecedentes obstétricos:
Número de gestações:
Número de partos:
Número de abortamentos:
Idade dos partos e abortamentos:
Tipos de partos:
[  ] Vaginal [  ] Cesárea [  ] Fórceps
Tipos de abortamentos:
[  ] Espontâneo [  ] Induzido [  ] Precoce [  ] Tardio [  ] Ameaça de aborto
Complicações gravídico-puerperais:
[  ] Hipertensão arterial [  ] Diabetes gestacional [  ] Hemorragias [  ] Placenta prévia [  ] Descolamento Prematurao de Placenta [  ] Infecção puerperal [  ] Outras
Observações:
Peso dos filhos ao nascer:
Amamentação:
Antecedentes familiares:
Neoplasias:
[  ] Câncer de mama [  ] Câncer uterino [  ] Câncer de ovário [  ] Câncer colorretal [  ] Outras neoplasias
Doenças cardiovasculares:
[  ] Infarto [  ] Angina [  ] Insuficiência cardíaca [  ] AVC [  ] Outras
Doenças ósseas:
[  ] Osteoporose [  ] Outras
Outras:
[  ] Obesidade [  ] Hipertensão arterial [  ] Doenças da tireóide
Observações:
EXAME FISICO
MAMA DIREITA
(  ) NORMAL (  ) NODULO (  ) DESCARGA (  ) DOR (  ) ERITEMA (  ) EDEMA (  ) ECZEMA (  ) OUTROS
MAMA ESQUERDA
(  ) NORMAL (  ) NODULO (  ) DESCARGA (  ) DOR (  ) ERITEMA (  ) EDEMA (  ) ACZEMA (  ) OUTROS
EXAMES COMPLEMENTARES
MAMOGRAFIA
(  ) BI (  ) BII (  ) BIII (  ) BIV (  ) BV (  ) BVI
DESCRIÇAO DA MAMOGRAFIA
US MAMARIO
OUTROS EXAMES