AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA

Form: F515DKOQ v2 por AVELINO

Dr. AVELINO ALVES PEREIRA NETO

SOLICITANTE:

Médico solicitante

Dr. Dalton E. Volpato

data da cirurgia

NOME DO PACIENTE

[Dados pessoais:Nome]

Procedimento solicitado

TIPO DE ANESTESIA PROGRAMADA

[ ] bloqueio regional [ ] geral [ ] local e sedação

MEDICAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA

INTERROGATÓRIO

[ ] DIABETES [ ] HAS [ ] PATOLOGIAS DA TIREIODE [ ] DOENCAS RESPIRATORIAS

[ ] TABAGISMO [ ] ETILISMO [ ] DROGAS [ ] ALERGIAS [ ] PATOLOGIA RENAL [ ] CARDIOPATIAS [ ] TRANFUSÕES [ ] OUTROS

CIRURGIAS ANTERIORES

ANESTESIAS ANTERIORES

DUM

COMPLICAÇÕES ANESTESICAS

MEDICAMENTOS EM USO

RESULTADO DE EXAMES

HT:
HB:
TAP
KPTT
PLAQUET:
GLICEMIA:
CREATININA:
OUTROS:

ECG:
Rx tórax:
OUTROS:

AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA GERAL

( ) APTO ( ) APTO COM RESTRIÇÕES ( ) INAPTO

ASA -A. A. ANESTESIOLOGIA

RISCO

[ ] ASA 1 [ ] ASA 2 [ ] ASA 3 [ ] ASA 4 [ ] ASA 5 [ ] ASA 6

CLASSIFICAÇÃO DE GOLDMAN

[ ] CLASSE I [ ] CLASSE II [ ] CLASSE III [ ] CLASSE IV

EXAME FISICO

PA:
P:
PESO:
ALTURA:
MALLAMPATTI:
ACESSO VENOSO:
OUTROS:

ULTIMAS OBSERVAÇÕES