Form: F4ZVENG2 v2 por Patricia Leen Kosako
FICHA CLÍNICA DE PRÉ-NATAL - NOVA
Dados Pessoais
Nome Idade
Antecedentes
Antecedentes familiares
[  ] Hipertensão [  ] Diabetes [  ] Gemelidade [  ] Malformação [  ] Tromboembolismo
Outros
Antecedentes Pessoais
[  ] Hipertensão arterial [  ] Diabetes [  ] Cirurgia pélvica [  ] Cardiopatia [  ] Infecção urinária [  ] Malformação
Outros
Antecedentes Obstétricos
G: P: A:
Abortamentos com Curetagem:
Peso RN:
UP:
Amamentação: Duração:
Intercorrências em gestasções anteriores:
Gestação Atual
DUM
/
/
DPP Cronologia
/
/
DPP Ecografia
/
/
Grupo sanguineo
Exame Físico
Peso 1ªconsulta Ex. Clínico Ex. Mamas Ex. ginecológic
Observação
Evolução da Gravidez
DAta IG PESO PA AU AF MF BCF EDEMA Queixas
Exames de laboratório
Exame Resultado 1 Resultado 2 Resultado 3 Resultado 4
Ultra-sonografia
Data IG DUM IG USG Peso fetal Placenta Líquido Outros
Conduta