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Form: F5Z5XED1 v2 por Anônimo
INTERNAÇÃO HOSPITALAR
Nome do Cliente
Plano de Saúde
Hospital
Tipo de Internação:
( )
Clínica
( )
Cirurgica
Procedimento:
Data Internação
/
/
Horário do internamento
Data Cirurgia
/
/
Horário da cirurgia
Prescrição Pré-Operatória
/
/
Tricotomia (máx.1 h antes cirurgia)
[ ]
Abdome superior
[ ]
Abdome inferior
[ ]
Abdome total
[ ]
Púbis
Levar ao internar
[ ]
exames pré-operatórios recentes
[ ]
cinta elástica pós-cirúrgica
[ ]
meia elástica anti trombo
Alergias?
Necessidadesespeciais
[ ]
sonosurg
[ ]
Torre e material de Video
[ ]
colchão de ar
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