Form: F6USWMM0 v13 por Dr. Alberto L. S. Henriques
íntima - ficha de mastologia
Identificação
Data da consulta:
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Nome:
Idade:
QD
Motivo da consulta:
[  ] Rotina [  ] Alteração de exame [  ] Dor [  ] Nódulo [  ] Fluxo papilar [  ] Mastite [  ] Outro
Localização:
[  ] Mama D
(  ) QC (  ) QSE (  ) QIE (  ) QSI (  ) QII (  ) RRA (  ) Periareolar (  ) Prolongamento axilar
[  ] Mama E
(  ) QC (  ) QSE (  ) QIE (  ) QSI (  ) QII (  ) RRA (  ) Periareolar (  ) Prolongamento axilar
[  ] Bilateral
Duração:
Observações:
Antecedentes Pessoais
Comorbidades:
[  ] Hipertensão [  ] Diabetes [  ] Cardiopatia [  ] Pneumopatia [  ] Nefropatia [  ] Vasculopatia [  ] Neuropatia [  ] Câncer
[  ] mama [  ] endométrio [  ] ovário [  ] colo uterino [  ] TGI
[  ] Outro câncer
[  ] Outra comorbidade
Hábitos:
[  ] Tabagismo [  ] Etilismo [  ] Uso de drogas [  ] Uso de medicamentos
Qual, quantidade e a quanto tempo?
Observações:
Antecedentes GO
Menarca:
Menopausa:
DUM:
/
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Paridade:
G: P: A:
Idade 1º parto:
Amamentação:
(  ) Não (  ) Sim
Quanto tempo?
Uso de ACO:
(  ) Não (  ) Sim
Qual e quanto tempo?
Uso de TRH:
(  ) Não (  ) Sim
Qual e quanto tempo?
Observações:
Antecedentes Familiares
Doenças crônicas:
(  ) Não (  ) Sim
Qual?
Câncer:
(  ) Não (  ) Sim
Tipo, parente afetado, idade:
Observações:
Antecedentes Cirúrgicos
Biópsia prévia:
(  ) Não (  ) Sim
Data e resultado de AP:
Cirurgia:
(  ) Não (  ) Sim
Data e resultado de AP:
Observações:
Câncer de Mama
Estadiamento:
[  ] 0 [  ] IA [  ] IB [  ] IIA [  ] IIB [  ] IIIA [  ] IIIB [  ] IIIC [  ] IV
Tratamento prévio:
[  ] Neoadjuvância
(  ) QT (  ) HT
[  ] Adjuvância
[  ] QT [  ] RT [  ] HT
[  ] Paliativo
Esquema:
Observações:
Exame das mamas
Inspeção estática:
[  ] Normal [  ] Hiperemia [  ] Edema [  ] Ulceração [  ] Retração [  ] Abaulamento
Inspeção dinâmica:
[  ] Normal [  ] Retração [  ] Abaulamento
Palpação:
[  ] Normal [  ] Espessamento [  ] Nódulo
Expressão:
[  ] Normal [  ] Fluxo papilar
Linfonodos palpáveis:
(  ) Não (  ) Sim
Descrição dos achados:
Localização:
Tamanho:
Características:
Observações:
Resultados de exames prévios
Mamografia:
Imagens:
US Mamas:
Imagens:
PAAF:
Biópsia:
Outros exames:
Observações:
HD e Conduta
HD:
[  ] Normal [  ] Mastalgia
(  ) cíclica (  ) acíclica
[  ] Mastite
(  ) aguda (  ) crônica (  ) da lactante
[  ] Mama acessória [  ] Alterações congênitas [  ] Ginecomastia [  ] Gigantomastia [  ] Fluxo papilar
(  ) fisiológico (  ) patológico
[  ] Achado de exame
(  ) benigno (  ) provavelmente benigno (  ) suspeito de malignidade (  ) maligno
[  ] Cisto [  ] Nódulo
(  ) benigno (  ) provavelmente benigno (  ) suspeito de malignidade (  ) maligno
[  ] Outra HD
Conduta:
[  ] Orientação [  ] Receita [  ] Encaminhamento [  ] Exames
Laboratoriais:
[  ] HCG [  ] LH [  ] Estradiol [  ] Testosterona [  ] Prolactina [  ] TSH e T4 livre [  ] CA 15.3 [  ] TGO e TGP [  ] BTF [  ] DHL [  ] FA [  ] GamaGT [  ] Ca sérico [  ] HMG [  ] Pré-op
Imagem:
[  ] MMG [  ] USM [  ] RNM
Outros exames:
[  ] RX Tórax [  ] DO [  ] COss [  ] TC Crânio [  ] TC Tórax [  ] TC Abdome [  ] TC Pelve
[  ] Complemento
[  ] Compressão focal [  ] Magnificação [  ] Incidências complementares [  ] Manobra de Eklund
[  ] PAAF [  ] Biópsia
[  ] Core biopsy [  ] MMT [  ] Punch
[  ] Cirurgia
(  ) Biópsia incisional (  ) Biópsia excisional (  ) Setorectomia (  ) Quadrantectomia (  ) Mastectomia
Observações: