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Form: F6USWMM0 v13 por
Dr. Alberto L. S. Henriques
íntima - ficha de mastologia
Identificação
Data da consulta:
/
/
Nome:
Idade:
QD
Motivo da consulta:
[ ]
Rotina
[ ]
Alteração de exame
[ ]
Dor
[ ]
Nódulo
[ ]
Fluxo papilar
[ ]
Mastite
[ ]
Outro
Localização:
[ ]
Mama D
( )
QC
( )
QSE
( )
QIE
( )
QSI
( )
QII
( )
RRA
( )
Periareolar
( )
Prolongamento axilar
[ ]
Mama E
( )
QC
( )
QSE
( )
QIE
( )
QSI
( )
QII
( )
RRA
( )
Periareolar
( )
Prolongamento axilar
[ ]
Bilateral
Duração:
Observações:
Antecedentes Pessoais
Comorbidades:
[ ]
Hipertensão
[ ]
Diabetes
[ ]
Cardiopatia
[ ]
Pneumopatia
[ ]
Nefropatia
[ ]
Vasculopatia
[ ]
Neuropatia
[ ]
Câncer
[ ]
mama
[ ]
endométrio
[ ]
ovário
[ ]
colo uterino
[ ]
TGI
[ ]
Outro câncer
[ ]
Outra comorbidade
Hábitos:
[ ]
Tabagismo
[ ]
Etilismo
[ ]
Uso de drogas
[ ]
Uso de medicamentos
Qual, quantidade e a quanto tempo?
Observações:
Antecedentes GO
Menarca:
Menopausa:
DUM:
/
/
Paridade:
G: P: A:
Idade 1º parto:
Amamentação:
( )
Não
( )
Sim
Quanto tempo?
Uso de ACO:
( )
Não
( )
Sim
Qual e quanto tempo?
Uso de TRH:
( )
Não
( )
Sim
Qual e quanto tempo?
Observações:
Antecedentes Familiares
Doenças crônicas:
( )
Não
( )
Sim
Qual?
Câncer:
( )
Não
( )
Sim
Tipo, parente afetado, idade:
Observações:
Antecedentes Cirúrgicos
Biópsia prévia:
( )
Não
( )
Sim
Data e resultado de AP:
Cirurgia:
( )
Não
( )
Sim
Data e resultado de AP:
Observações:
Câncer de Mama
Estadiamento:
[ ]
0
[ ]
IA
[ ]
IB
[ ]
IIA
[ ]
IIB
[ ]
IIIA
[ ]
IIIB
[ ]
IIIC
[ ]
IV
Tratamento prévio:
[ ]
Neoadjuvância
( )
QT
( )
HT
[ ]
Adjuvância
[ ]
QT
[ ]
RT
[ ]
HT
[ ]
Paliativo
Esquema:
Observações:
Exame das mamas
Inspeção estática:
[ ]
Normal
[ ]
Hiperemia
[ ]
Edema
[ ]
Ulceração
[ ]
Retração
[ ]
Abaulamento
Inspeção dinâmica:
[ ]
Normal
[ ]
Retração
[ ]
Abaulamento
Palpação:
[ ]
Normal
[ ]
Espessamento
[ ]
Nódulo
Expressão:
[ ]
Normal
[ ]
Fluxo papilar
Linfonodos palpáveis:
( )
Não
( )
Sim
Descrição dos achados:
Localização:
Tamanho:
Características:
Observações:
Resultados de exames prévios
Mamografia:
Imagens:
US Mamas:
Imagens:
PAAF:
Biópsia:
Outros exames:
Observações:
HD e Conduta
HD:
[ ]
Normal
[ ]
Mastalgia
( )
cíclica
( )
acíclica
[ ]
Mastite
( )
aguda
( )
crônica
( )
da lactante
[ ]
Mama acessória
[ ]
Alterações congênitas
[ ]
Ginecomastia
[ ]
Gigantomastia
[ ]
Fluxo papilar
( )
fisiológico
( )
patológico
[ ]
Achado de exame
( )
benigno
( )
provavelmente benigno
( )
suspeito de malignidade
( )
maligno
[ ]
Cisto
[ ]
Nódulo
( )
benigno
( )
provavelmente benigno
( )
suspeito de malignidade
( )
maligno
[ ]
Outra HD
Conduta:
[ ]
Orientação
[ ]
Receita
[ ]
Encaminhamento
[ ]
Exames
Laboratoriais:
[ ]
HCG
[ ]
LH
[ ]
Estradiol
[ ]
Testosterona
[ ]
Prolactina
[ ]
TSH e T4 livre
[ ]
CA 15.3
[ ]
TGO e TGP
[ ]
BTF
[ ]
DHL
[ ]
FA
[ ]
GamaGT
[ ]
Ca sérico
[ ]
HMG
[ ]
Pré-op
Imagem:
[ ]
MMG
[ ]
USM
[ ]
RNM
Outros exames:
[ ]
RX Tórax
[ ]
DO
[ ]
COss
[ ]
TC Crânio
[ ]
TC Tórax
[ ]
TC Abdome
[ ]
TC Pelve
[ ]
Complemento
[ ]
Compressão focal
[ ]
Magnificação
[ ]
Incidências complementares
[ ]
Manobra de Eklund
[ ]
PAAF
[ ]
Biópsia
[ ]
Core biopsy
[ ]
MMT
[ ]
Punch
[ ]
Cirurgia
( )
Biópsia incisional
( )
Biópsia excisional
( )
Setorectomia
( )
Quadrantectomia
( )
Mastectomia
Observações:
forms.med.br
-
Centralx