íntima - ficha de ginecologia

Form: F6UYBU1S v13 por Dr. Alberto L. S. Henriques

Identificação

Data da consulta:

Nome:

Idade:

Motivo da consulta:

[ ] Rotina [ ] Alterações do ciclo menstrual

( ) hipermenorréia ( ) hipomenorréia ( ) polimenorréia ( ) oligomenorréia ( ) metrorragia

[ ] Dismenorréia/TPM [ ] Corrimento [ ] Sintomas climatéricos/Menopausa [ ] Algia pélvica

( ) aguda ( ) crônica

[ ] Sintomas urinários [ ] Anticoncepção [ ] Infertilidade [ ] Outro:

Duração:

Observações:

HPMA

Antecedentes pessoais

Doenças:

[ ] Hipertensão [ ] Diabetes [ ] Trombose [ ] Varizes [ ] Tireoidopatia [ ] Doenças do TGI [ ] Doenças cardiovasculares [ ] Nefropatia [ ] Doenças do sistema nervoso [ ] Câncer:

[ ] Outros:

Hábitos:

[ ] Tabagismo:

[ ] Etilismo:

[ ] Atividade física:

[ ] Uso de drogas:

[ ] Uso de medicamentos:

Alergias:

Cirurgias:

Observações:

Antecedentes familiares

[ ] Hipertensão [ ] Diabetes [ ] Osteoporose [ ] Câncer:

[ ] Outros:

Observações:

Antecedentes ginecológicos

Menarca:

Coitarca:

DUM:

Ciclos menstruais

( ) regulares ( ) irregulares ( ) amenorréia secundária

Sintomas menstruais

[ ] Dismenorréia [ ] Mastalgia [ ] Cefaléia [ ] Alt humor

Método anticoncepcional

[ ] Comportamental

( ) Tabelinha ( ) Coito interrompido

[ ] Barreira

( ) Camisinha masculina ( ) Camisinha feminina ( ) Diafragma

[ ] Hormonal oral [ ] Hormonal transdérmico [ ] Hormonal injetável [ ] Hormonal vaginal [ ] DIU

( ) Cobre ( ) Hormonal

[ ] Anel vaginal [ ] Definitivo

( ) Laqueadura ( ) Vasectomia

Menopausa

( ) natural ( ) cirúrgica ( ) induzida

Sintomas climatéricos

( ) Não ( ) Sim:

Idade da menopausa:

TRH

[ ] Não [ ] Sim:

Observações:

Antecedentes obstétricos

Paridade:

G: P: A: PN: PC: PF: AE: AP: CTG:

Data do último parto:

Peso do RN (maior):

Amamentação:

( ) Não ( ) Sim

Puerpério normal:

[ ] Sim [ ] Não:

Observações:

Exame físico geral

PA:

Peso	Kg
Altura	m
IMC	Kg/m²

Observações:

Exame ginecológico

Mamas:

[ ] Normal [ ] Alterado:

OGE:

[ ] Normal [ ] Alterado:

Especular:

[ ] Normal [ ] Alterado:

Toque:

[ ] Normal [ ] Alterado:

Observações:

HD:

Conduta

Exames complementares:

[ ] Colpocitologia oncótica [ ] Vulvoscopia [ ] Colposcopia [ ] Mamografia [ ] US Mamas [ ] US Transvaginal [ ] Exames laboratoriais:

[ ] Hemograma [ ] Glicemia [ ] Perfil lipídico [ ] Urocultura [ ] Dos hormonais [ ] Pesquisa de sangue oculto nas fezes

[ ] Densitometria óssea [ ] Outros:

Tratamento proposto:

Observações:

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