Entrar
Form: F4UUE8BU v5 por CLÍNICA AGNELLO
CARDIOLOGIA - ANAMNESE
PRIMEIRA CONSULTA
DADOS PESSOAIS:
NOME:
DATA DE NASCIMENTO:
/
/
IDADE:
XX anos
PESO:
XX Kg
ALTURA:
XX m
DATA DA CONSULTA:
/
/
HORA:
CONVÊNIO:
. ANTECEDENTE PESSOAL:
Fumante (XXX cigarros/dia há XXX anos), Etilismo social, HAS, AVC, IAM, ICO, DM, D.Chagas, Dislipidemia, Tireoidopatia, Stress, Obesidade, Cirurgia há XXX meses/anos, Sedentarismo. É ativo (caminhadas diárias, Hidroginástica, Natação, Musculação). Faz uso regular de XXX. Sem medicamentos de ação cardiovascular.
. ANTECEDENTE FAMILIAR:
HAS, AVC, IAM, ICO, DM, D.Chagas, Dislipidemia. Desconhece cardiopatias na família.
. MOTIVO DA CONSULTA/DURAÇÃO:
Veio para avaliação cardiológica de rotina. Veio para avaliação da PA. Veio para risco cirúrgico cardiológico (cirurgia sob anestesia peridural). Sem queixas cardiovasculares. Refere: Variações da PA. Precordialgia atípica. Palpitações esporádicas. Pontadas no peito. Formigamento nos braços. Cansaço. Dispnéia. Cefaléia. Tonturas. Edema de MMII.s. Epistaxe. Mal estar geral (sic). Duração: Há +ou- XXX dias/meses.
EXAME FÍSICO:
IMC:
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Kg/m2
EXAME FÍSICO:
ACV: BNF com RCR2T, sem sopros, com SSD em FMAo (++/4+). Presença de raras EV.s. BHF com RCR3T (presença de B3/4). RCI por FA. Presença de click mitral sistólico (PVM).
AP: MV + sem RA. MV + diminuído em AHT com presença de roncos e sibilos disseminados.
Abdome: Plano/Globoso, indolor à palpação profunda, sem VMG, Presença de ruídos hidroaéreos.
MMII.s: sem alterações significativas, pulsos palpáveis simetricamente, edema maleolar (+/4+), presença de varizes de estase.
PA: XXX mmHg.
EXAMES COMPLEMENTARES:
ECG EM REPOUSO:
Ritmo sinusal bradicardico/taquicardico / de FA / de MP com FC de XXX bpm. Sem outras alterações significativas. DCIV. AIRV. ADRV. ARV inferior. Zona inativa em parede inferior. HBAE. BRD / BRE IIIº grau. Sinais sugestivos de SVE / HVE. Presença de raras / frequentes EV.s / ESSV.s (monomórficas, polimórficas) isoladas, pareadas, bi / trigeminadas, em salvas. Baixa voltagem de QRS em precordiais. Desvio de SÂQRS para esquerda. Vetor septal diminuído em XXX. Sinais de repolarização ventricular precoce (Sd. de pré-excitação?).
TESTE DE ESFORÇO (XX/XX/2009):
Eficaz, não sugestivo de isquemia miocárdica. Ineficaz (em uso de betabloqueador) inconclusivo para isquemia miocárdica. Alterado por distúrbio de condução e ritmo (XXX). Curva da PA sisto-diastólico normal. Curva da PAS normal e da PAD do tipo "hipertensiva leve/hiperreativa". Hipertensão arterial sisto-diastólica mantida. Parâmetros metabólicos normais. na faixa de sedentários/cardiopatas. prejudicados pela ineficácia do teste. PA/FC iniciais: XXX mmHg/XXX bpm. PA/FC máximos: XXX mmHg/XXX bpm. PA/FC finais: XXX mmHg/XXX bpm.
MAPA 24h (XX/XX/2009):
Eficaz (XXX % de percentual válido). Ineficaz (XXX % de percentual válido). CPS e CPD normais nas 24h. CPS e CPD elevadas nas 24h. CPS normal/elevada (sono/vigília) e CPD normal/elevada (sono/vigília). Médias da PA: sono de XXX mmHg; vigília de XXX mmHg; 24h de XXX mmHg (NON DIPPER). Eficácia terapêutica boa, razoável, insatisfatória.
HOLTER 24h (XX/XX/2009):
Ritmo sinusal. de FA / de MP (com FC média de XXX bpm). FC: 55/88/120 bpm. Presença de BRD / BRE fixo. PR e QRS normais. Sem pausas significativas. Pausas variando de XXX seg (sendo a maior de XXX seg às XXXh). Sem arritmias significativas. Presença de raras / freqüentes EV.s (monomórficas, polimórficas) isoladas, bi e trigeminadas, pareadas (totalizando XXX EV/24h). Presença de TVns (XXX episódios/o maior com XXX ciclos). Presença de raras / freqüentes ESSV.s isoladas, bi e trigeminadas, pareadas (totalizando XXX ESSV/24h). Presença de TPSVns (XXX episódios/o maior com XXX ciclos). Sem ARV importantes. ARV sugestivas de isquemia miocárdica silenciosa. Não houve relatos durante o exame. Sem correlação clínico-eletrocardiográfica. Apresentou correlação entre queixas referidas e alterações eletrocardiográficas.
ECOCARDIOGRAMA BDDC (XX/XX/2009):
Parâmetros estruturais normais. com XXX aumentados. FEVE (Teicholz) de XXX %. Aspectos morfofuncionais compatíveis com a normalidade para a faixa etária, sem disfunção valvar e/ou contrátil do ventriculo esquerdo. O(s) pequeno(s) escape(s) valvar(es) não tem significado hemodinâmico. PVM discreto. Disfunção sistólica/diastólica leve. Sinais de comprometimento segmentar de VE, possivelmente de etiologia isquêmica. Miocardiopatia dilatada/hipertrófica de VE. Insuficiência/Estenose da válvula mitral/aórtica/Tricúspide/Pulmonar de grau XXX.
ECO DE CARÓTIDAS (XX/XX/2009):
ECO DE VERTEBRAIS (XX/XX/2009):
RX DE TÓRAX (XX/XX/2009):
AC normal. AC aumentada à custa de VE. Ectasia de Aorta. Presença de ateroma em croça de aorta. Pulmões transparentes. Seios costo-frênicos livres. Arcabouço ósseo normal. Presença de osteófitos dorsais.
EXAMES LABORATORIAIS (XX/XX/2009):
MIBI (XX/XX/2009):
CATE (XX/XX/2009):
HIPÓTESE DIAGÓSTICA/CONDUTA:
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:
Sem evidências de cardiopatias. HAS, AVC, IAM, ICO, PVM, Diabetes Mellitus, Doença de Chagas, Dislipidemia, Tireoidopatia, Stress, Obesidade, Miocardiopatia Dilatada/Chagásica/Hipertrófica/Isquêmica.
CONDUTA:
Peço LAC / TE / Ecocardio BDD colorido / MAPA 24h / Holter 24h / MIBI /CATH. Manter medicamentos. Suspender medicamentos. Prescrevo XXX. Retornar em XXX a partir das 14h para reavaliação clínica (manter medicamentos prescritos). Orientações. Liberei para atividades físicas. RC grau III (hum/dois) - ASA.
CONSULTAS/RETORNOS
DADOS PESSOAIS:
NOME:
DATA DE NASCIMENTO:
/
/
IDADE:
XX anos
PESO:
XX Kg
ALTURA:
XX m
DATA DA CONSULTA:
/
/
HORA:
CONVÊNIO:
. MOTIVO DA CONSULTA/DURAÇÃO:
Deixou os exames solicitados (XXX) na recepção. Retornando para avaliação dos exames solicitados. Veio para avaliação cardiológica de rotina. Veio para avaliação da PA. Veio para risco cirúrgico cardiológico (cirurgia sob anestesia peridural). Sem medicamentos de ação cardiovascular. Usando: XXX. Sem queixas cardiovasculares. Refere: Variações da PA. Precordialgia atípica. Palpitações esporádicas. Pontadas no peito. Formigamento nos braços. Cansaço. Dispnéia. Cefaléia. Tonturas. Edema de MMII.s. Epistaxe. Mal estar geral (sic).
Referindo melhora acentuada do quadro clínico.
Nega qualquer mudança no quadro clínico.
EXAME FÍSICO:
IMC:
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Kg/m2
EXAME FÍSICO:
ACV: BNF com RCR2T, sem sopros, com SSD em FMAo (++/4+). Presença de raras EV.s. BHF com RCR3T (presença de B3/4). RCI por FA. Presença de click mitral sistólico (PVM).
AP: MV + sem RA. MV + diminuído em AHT com presença de roncos e sibilos disseminados.
Abdome: Plano/Globoso, indolor à palpação profunda, sem VMG, Presença de ruídos hidroaéreos.
MMII.s: sem alterações significativas, pulsos palpáveis simetricamente, edema maleolar (+/4+), presença de varizes de estase.
PA: XXX mmHg.
EXAMES COMPLEMENTARES:
ECG EM REPOUSO:
Ritmo sinusal bradicardico/taquicardico / de FA / de MP com FC de XXX bpm. Sem outras alterações significativas. DCIV. AIRV. ADRV. ARV inferior. Zona inativa em parede inferior. HBAE. BRD / BRE IIIº grau. Sinais sugestivos de SVE / HVE. Presença de raras / frequentes EV.s / ESSV.s (monomórficas, polimórficas) isoladas, pareadas, bi / trigeminadas, em salvas. Baixa voltagem de QRS em precordiais. Desvio de SÂQRS para esquerda. Vetor septal diminuído em XXX. Sinais de repolarização ventricular precoce (Sd. de pré-excitação?).
TESTE DE ESFORÇO (XX/XX/2009):
Eficaz, não sugestivo de isquemia miocárdica. Ineficaz (em uso de betabloqueador) inconclusivo para isquemia miocárdica. Alterado por distúrbio de condução e ritmo (XXX). Curva da PA sisto-diastólico normal. Curva da PAS normal e da PAD do tipo "hipertensiva leve/hiperreativa". Hipertensão arterial sisto-diastólica mantida. Parâmetros metabólicos normais. na faixa de sedentários/cardiopatas. prejudicados pela ineficácia do teste. PA/FC iniciais: XXX mmHg/XXX bpm. PA/FC máximos: XXX mmHg/XXX bpm. PA/FC finais: XXX mmHg/XXX bpm.
MAPA 24h (XX/XX/2009):
Eficaz (XXX % de percentual válido). Ineficaz (XXX % de percentual válido). CPS e CPD normais nas 24h. CPS e CPD elevadas nas 24h. CPS normal/elevada (sono/vigília) e CPD normal/elevada (sono/vigília). Médias da PA: sono de XXX mmHg; vigília de XXX mmHg; 24h de XXX mmHg (NON DIPPER). Eficácia terapêutica boa, razoável, insatisfatória.
HOLTER 24h (XX/XX/2009):
Ritmo sinusal. de FA / de MP (com FC média de XXX bpm). FC: 55/88/120 bpm. Presença de BRD / BRE fixo. PR e QRS normais. Sem pausas significativas. Pausas variando de XXX seg (sendo a maior de XXX seg às XXXh). Sem arritmias significativas. Presença de raras / freqüentes EV.s (monomórficas, polimórficas) isoladas, bi e trigeminadas, pareadas (totalizando XXX EV/24h). Presença de TVns (XXX episódios/o maior com XXX ciclos). Presença de raras / freqüentes ESSV.s isoladas, bi e trigeminadas, pareadas (totalizando XXX ESSV/24h). Presença de TPSVns (XXX episódios/o maior com XXX ciclos). Sem ARV importantes. ARV sugestivas de isquemia miocárdica silenciosa. Não houve relatos durante o exame. Sem correlação clínico-eletrocardiográfica. Apresentou correlação entre queixas referidas e alterações eletrocardiográficas.
ECOCARDIOGRAMA BDDC (XX/XX/2009):
Parâmetros estruturais normais. com XXX aumentados. FEVE (Teicholz) de XXX %. Aspectos morfofuncionais compatíveis com a normalidade para a faixa etária, sem disfunção valvar e/ou contrátil do ventriculo esquerdo. O(s) pequeno(s) escape(s) valvar(es) não tem significado hemodinâmico. PVM discreto. Disfunção sistólica/diastólica leve. Sinais de comprometimento segmentar de VE, possivelmente de etiologia isquêmica. Miocardiopatia dilatada/hipertrófica de VE. Insuficiência/Estenose da válvula mitral/aórtica/Tricúspide/Pulmonar de grau XXX.
ECO DE CARÓTIDAS (XX/XX/2009):
ECO DE VERTEBRAIS (XX/XX/2009):
RX DE TÓRAX (XX/XX/2009):
AC normal. AC aumentada à custa de VE. Ectasia de Aorta. Presença de ateroma em croça de aorta. Pulmões transparentes. Seios costo-frênicos livres. Arcabouço ósseo normal. Presença de osteófitos dorsais.
EXAMES LABORATORIAIS (XX/XX/2009):
MIBI (XX/XX/2009):
CATE (XX/XX/2009):
HIPÓTESE DIAGÓSTICA/CONDUTA:
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:
Sem evidências de cardiopatias. HAS, AVC, IAM, ICO, PVM, Diabetes Mellitus, Doença de Chagas, Dislipidemia, Tireoidopatia, Stress, Obesidade, Miocardiopatia Dilatada/Chagásica/Hipertrófica/Isquêmica.
CONDUTA:
Peço LAC / TE / Ecocardio BDD colorido / MAPA 24h / Holter 24h / MIBI /CATH. Manter medicamentos. Suspender medicamentos. Prescrevo XXX. Retornar em XXX a partir das 14h para reavaliação clínica (manter medicamentos prescritos). Orientações. Liberei para atividades físicas. RC grau III (hum/dois) - ASA.
forms.med.br - Centralx   
Plataforma HiDoctor ©2024 Centralx - Todos os direitos reservados