domingo, 9 de dezembro de 2018
Form: F76TJ6U9 v16 por Anônimo
Avaliação Nutricional
Identificação
Nome
Sexo
(  ) Masculino (X) Feminino
Deglutição, Consistência da Dieta
Idade
Hábito Intestinal
Diurese
Consumo Hídrico
Sono
Atividade Física
[  ] Sedentário [  ] Leve [  ] Moderado
Avaliação MNA
Quetionário
A) Nos últimos três meses houve diminuição da ingesta alimentar devido a perda do apetite, problemas digestivos ou dificuldade para mastigar ou deglutir?
Escolha apenas uma alternativa
[  ] 0 = Diminuição Severa [  ] 1 = Diminuição Moderada da ingesta [  ] 2 = Sem diminuição da ingesta
B) Perda de peso nos últimos 3 mese
[  ] 0 = Superior a três quilos [  ] 1 = Naõ sabe informar [  ] 2 = Entre um e três quilos [  ] 3 = Sem perda de peso
C) Mobilidade
[  ] 0 = Restrito ao leito ou cadeira R [  ] 1 = Deambula mas não sai de casa [  ] 2 = Normal
D) Passou por algum estresse psicológico ou doença aguda nos últimos três meses?
[  ] 0 = Sim [  ] 2 = Não [  ]
E) Problemas neuropsicológico
[  ] 0 = Demência ou depressão grave [  ] 1 = Demência leve [  ] 2 = Sem problemas psicológicos
F1) Índice de MassaCorporal (IMC = PESO(KG)/altura(m2))
[  ] 0 = IMC menor que 19 [  ] 1 = IMC 19 até menos que 21 [  ] 2 = IMC 21até menos que 23 [  ] 3 = IMC 23 ou maior
Se o cálculo do IMC não for possível,substituir a queatão F1 pela F2.Não preencha a questão F2 se a quetão F1 já tiver sido completada.
F2 Circunferência da Panturrilha CP em cm
[  ] 0 = CP menor que 31 [  ] 3 = CP maior ou igual a 31 [  ]
Escore de Triagem Máximo 14 pontos
[  ] 12-14 Estado Nut Normal [  ] 8-11 Risco de Denustrição [  ] 0-7 Desnutrido [  ] Score de corte 11
Hitórico Geral
Medicamentos em uso
Queixas, Relatos
Inquérito Alimentar I.A.
Hipótise Nutricioanl HD
Conduta Nutricional CD
Calculo do IMC
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Pesomin
Kg
Pesomax
Kg
Histórico IMC
Data Peso Altura IMC
Resposta Questionario
A
B
C
D
E
F1
F2