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Form: F77LRVV2 v1 por
RENATA SILLUZIO
ANAMNESE COLOPROCTOLÓGICA
CONSULTA
PRIMEIRA CONSULTA
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QUEIXA PRINCIPAL
HMA
HÁBITO INTESTINAL
HI:
FEZES:
SANGRAMENTO:
DOR ABDOMINAL:
GAZES:
HIGIENIZAÇÃO:
DIETA
DIETA RICA EM FIBRAS:
COMPLEMENTOS DE FIBRAS:
INGESTA DE LÍQUIDOS:
LEITE OU DERIVADOS:
CONDIMENTOS:
HISTÓRIA PREGRESSA
GPA
DOENÇAS PRÉVIAS:
MEDICAMENTOS:
ALERGIAS:
CIRURGIAS:
COLONOSCOPIAS:
[ ]
TABAGISMO
[ ]
ETILISMO
[ ]
ATIVIDADE FÍSICA REGULAR
HISTÓRIA FAMILIAR NEOPLASIA
EXAME PROCTOLÓGICO
PERINEO
TOQUE
ANUSCOPIA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA
ABDOME
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
CONDUTA
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