Form: F4WB5902 v2 por Anônimo
(F) Anamnese Diabetes
QP:
[  ] Acompanhar DM [  ] Investigar diabetes
HMA:
Diabetes desde que idade (anos)?
Como foi feito diagnóstico?
[  ] ainda não foi diagnosticado [  ] exames de rotina [  ] sintomas
Tratamento atual:
[  ] Ainda não iniciou
[  ] Somente dieta
[  ] Hipoglicemiantes
[  ] Insulina
Sintomas atuais
[  ] assintomático [  ] poliúria [  ] polidpisa [  ] nictúria [  ] perda de peso [  ] turvação visual [  ] corrimento genital [  ] prurido genital [  ] impotência [  ] infecções de pele [  ] outros:
Tratamento inicial:
[  ] Não iniciou [  ] Dieta [  ] atividade física [  ] Hipoglicemiantes [  ] Insulina
Complicações da doença
[  ] Retinopatia
[  ] Pré-proliferativa [  ] Proliterativa
[  ] Nefropatia
[  ] leve [  ] moderada [  ] avançada
[  ] Neuropatia [  ] Nega ou desconhece complicações
Doenças Associadas
[  ] Nega [  ] Alergias
[  ] HAS [  ] Dislipidemia [  ] DAC [  ] Insuficiência arterial [  ] IRC [  ] Distúrbio da tireóide
[  ] Depressão [  ] Outras
Medicações Em Uso Regular
Revisão de Aparelhos
Cabeça/Pescoço/Visão
Cardiovascular e Respiratório
Tireóide
Genitourinário
Gastrointestinal
Endócrino
Psicológico
História Patológica Pregressa
Internações e cirurgias
Outras doenças na infância
Hábitos
Tabagismo?
[  ] Não [  ] Sim
Etilismo?
[  ] Não [  ] Sim
[  ] leve [  ] moderado [  ] pesado
Pratica atividade física?
(  ) Não (  ) Sim
[  ] raramente [  ] leve [  ] moderado [  ] intenso
Dieta regular?
(  ) Sim (  ) Não
[  ] tem açúcar [  ] tem carboidrato refinado [  ] não tem horário [  ] não fraciona [  ] não come fibras [  ] espaça muito as refeições
História Patológica Familiar
em parente de primeiro grau
[  ] DM [  ] HAS [  ] DAC [  ] IAM [  ] AVC [  ] Outras
Exame Físico
Estado Geral
(  ) Bom (  ) Regular (  ) Mal
Dados Vitais
PAS
PAD
mmhg
mmhg
Pulso
 
bpm
 
Medidas corporais
Idade
Peso
anos
kg
Altura1
IMC
m
kg/m2
Pesomx
GMBf
GMBm
Gorduracorp
%
Cintura
Quadril
cm
cm
CQ
 
 
Outros achados importantes
Exames recentes?
[  ] Não [  ] Sim - vide em resultado de exames
Hipóteses Diagnósticas
DM
Conduta
Dieta hipoglicídica
Atividade física regular