Form: F7GDSK09 v5 por Dr. Inácio Martins
CONSULTA VASCULAR
Anamnese
Data
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Descrição da consulta
Queixa e duração
Q. P.:
HDA
HPMA
AMP
[  ] HAS [  ] Diabetes [  ] Tabagismo [  ] Hipotireoidismo [  ] Hipertireodismo [  ] Alergia [  ] Cirurgias Prévias [  ] Problemas Cardíacos [  ] Já tratatou a queixa atual antes? [  ] Antecedente de trombose venosa [  ] Uso de Anteconcepcional [  ] Cicatrização anormal
EXAME FÍSICO
Exame Físico Geral
Exame Físico Específico
Pressão Arterial
PULSOS
Femoral Pop Ped TP
Peso e Altura
Medicamentos em uso
AMF
Medidas para meia Elástica
Lado Circ. Perna Alt. Perna Circ. Coxa Alt. Coxa
Condutas
Exames
[  ] Solicitado Doppler [  ] Solicitado ENMG [  ] Solicitado Exames Pré Operatórios [  ] Tratamento de Telangiectasias
Retorno
Observações