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Form: F4TSE4M7 v2 por
Viviane Poubel
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
Queixa Principal
História da moléstia atual:
História patológica pregressa:
[ ]
Alergias
[ ]
Acidentes
[ ]
Cardiopatias
[ ]
Cirurgias prévias
[ ]
Convulsões
[ ]
Gastropatias
[ ]
Doenças metabólicas
[ ]
Neuropatias
[ ]
Nefropatias
[ ]
Pneumopatias
[ ]
Osteopatias
Medicamentos em uso:
( )
Não
( )
Sim
Outros dados:
História social:
Etilismo:
( )
Não
( )
Sim
Frequência
( )
Eventual
( )
Habitual
( )
Diário
Tipo de consulmo
[ ]
Fermentados
[ ]
Destilados
Quantidade
Tabagismo:
( )
Não
( )
Parou
Tempo de exposição
( )
Sim
Número de cigarros/dia
Tempo de exposição
Uso de substâncias ilícitas
Prática de Atividades Físicas
( )
Sedentário
( )
Uma a duas vezes por semana
Tipo de Exercício
( )
Três a quatro vezes por semana
Tipo de Exercício
( )
Cinco a seis vezes por semana
Tipo de Exercício
Histórico Sexual
( )
Masculino
Puberdade
Idade
anos
( )
Virgem
( )
Sem vida sexual ativa
(X)
Sexualmente ativo
DST -
NÚMERO DE PARCEIROS(AS) -
DISFUNÇÃO ERÉTIL -
Incontinência urinária
(X)
Esforço
( )
noturna
( )
tosse
( )
espirro
( )
retenção urinária
( )
disúria
Difunção sexual
( )
disfunção eretil
( )
ejaculação precoce
( )
outras
(X)
Feminino
Menarca
Idade
anos
Ciclo menstrual
[ ]
Regular
[ ]
Irregular
<descrição de campo>
( )
Virgem
( )
Sem vida sexual ativa
( )
Sexualmente ativo
DST -
NÚMERO DE PARCEIROS(AS) -
ORGASMO E PRAZER SEXUAL -
Gestações
Gesta
Para
Cesarea
Aborto
DUP
/
/
INDICAÇÃO DE CST:
DUM
/
/
Método contraceptivo
( )
Não usa
( )
ACPO
( )
DIU
( )
Tabelinha
( )
Preservativo
( )
Outros
Menopausa
Idade
anos
História familiar:
Mãe:
( )
Viva:
Idade
anos
Antecedentes:
[ ]
Doença coronariana
[ ]
Hipertensão arterial
[ ]
Diabetes mellitus
[ ]
Neoplasia
[ ]
Obesidade
[ ]
Doenças congênitas
[ ]
Outras
( )
Falecida:
Idade
anos
Antecedentes:
[ ]
Doença coronariana
[ ]
Hipertensão arterial
[ ]
Diabetes mellitus
[ ]
Neoplasia
[ ]
Obesidade
[ ]
Doenças congênitas
[ ]
Outras
Pai:
( )
Vivo:
Idade
anos
Antecedentes:
[ ]
Doença coronariana
[ ]
Hipertensão arterial
[ ]
Diabetes mellitus
[ ]
Neoplasia
[ ]
Obesidade
[ ]
Doenças congênitas
[ ]
Outras
( )
Falecido:
<descrição de campo>
Idade
anos
Antecedentes:
[ ]
Doença coronariana
[ ]
Hipertensão arterial
[ ]
Diabetes mellitus
[ ]
Neoplasia
[ ]
Obesidade
[ ]
Doenças congênitas
[ ]
Outras
Irmãos:
Filhos:
Exame físico:
Postural
( )
alterações posteriores
( )
Alterações anteriores
( )
Alterações respiratórias
ATM
( )
Normal
( )
Alterada
PA
( )
Normal
( )
Alterada
COnvergencia ocular
( )
Normal
( )
Alterada
Palpação pubis
( )
dolorosa
( )
normal
Jugulares
( )
não ingurgitadas
( )
ingurgitadas
Coccix
( )
normal
( )
alterada
Tórax
( )
inspeção normal
( )
inspeção alterada
Pulmóes
( )
ausculta normal
( )
ausculta alterada
Dados Vitais:
FC
FR
Pulso
Temperatura
bpm
IRpm
bpm
° C
Pressão arterial:
PAS
PAD
PAM
mmHg
mmHg
mmHg
Índice de Massa Corporal:
Peso
Altura
IMC
kg
m
kg/m²
Abdome
( )
exame normal
( )
exame alterado
Relação Cintura Quadril:
Cintura
Quadril
RCQ
cm
cm
PERFECT
[ ]
Ictus
<descrição de campo>
( )
( )
( )
ESPAÇO INTERCOSTAL E QUANTAS POLPAS
[ ]
Bulhas
( )
rítmicas
( )
arrítimicas
NORMO/HIPO/HIPERFONÉTICAS
[ ]
Sopros
( )
ausentes
( )
presentes
FOCO E CLASSIFICAÇÃO
Extremidades
( )
normais
( )
alteradas
Outras alterações do exame físico
Hipóteses Diagnósticas:
Conduta:
forms.med.br
-
Centralx
