Gineco- Primeira vez

Form: F6UYBU1S v2 por Marcia Araujo

Identificação

Data da consulta:

Nome:

Idade:

Motivo da consulta:

[ ] Rotina [ ] Alterações do ciclo menstrual

( ) hipermenorréia ( ) hipomenorréia ( ) polimenorréia ( ) oligomenorréia ( ) metrorragia

[ ] Dismenorréia/TPM [ ] Corrimento [ ] Sintomas climatéricos/Menopausa [ ] Algia pélvica

( ) aguda ( ) crônica

[ ] Sintomas urinários

( ) IUE ( ) DISTOPIA ( ) Cistite de repetição

[ ] Anticoncepção [ ] Infertilidade [ ] DESEJO DE GRAVIDEZ [ ] Outro:

PATOLOGIA GINECOLÓGICA

[ ] Câncer Ginecológico [ ] MASTOLOGIA [ ] CIRURGIA GINECOLÓGICA

Duração:

Observações:

ALTERAÇÃO DE EXAMES

[ ] USG [ ] MMG [ ] CT [ ] RM [ ] OUTRO

LAUDO

HPMA

Antecedentes pessoais

Doenças:

[ ] Hipertensão [ ] Diabetes [ ] Trombose [ ] Varizes [ ] Tireoidopatia [ ] Doenças do TGI [ ] Doenças cardiovasculares [ ] Nefropatia [ ] Doenças do sistema nervoso [ ] Câncer:

[ ] Outros:

Hábitos:

[ ] Tabagismo:

[ ] Atividade física:

[ ] Uso de medicamentos:

Alergias:

Cirurgias:

Observações:

Antecedentes familiares

[ ] Hipertensão [ ] Diabetes [ ] Osteoporose [ ] Câncer:

[ ] Outros:

Observações:

Antecedentes ginecológicos

Menarca:

Coitarca:

DUM:

Ciclos menstruais

( ) regulares ( ) irregulares ( ) amenorréia secundária

Sintomas menstruais

[ ] Dismenorréia [ ] Mastalgia [ ] Cefaléia [ ] Alt humor

Método anticoncepcional

[ ] Comportamental

( ) Tabelinha ( ) Coito interrompido

[ ] Barreira

( ) Camisinha masculina ( ) Camisinha feminina ( ) Diafragma

[ ] Marido VASECTOMIZADO [ ] HORMONAL ORAL

ACOH

[ ] EVRA [ ] Hormonal injetável -MENSAL [ ] NUVARING [ ] ESSURE [ ] DIU

( ) Cobre ( ) MIRENA

[ ] Injetável trimestral [ ] Definitivo

( ) Laqueadura

Menopausa

( ) natural ( ) cirúrgica ( ) induzida

Sintomas climatéricos

( ) Não ( ) Sim:

Idade da menopausa:

TRH

[ ] Não [ ] Sim:

Observações:

Antecedentes obstétricos

Paridade:

G: P: [Vaginal: Cesárea: ] Ab: CTG:

Data do último parto:

Peso do RN (maior):

Amamentação:

( ) Não ( ) Sim

Puerpério normal:

[ ] Sim [ ] Não:

Observações:

Exame físico geral

PA:

Peso	Kg
Altura	m
IMC	Kg/m²

Observações:

Exame ginecológico

Mamas:

[ ] Normal [ ] Alterado:

OGE:

[ ] Normal [ ] Alterado:

Especular:

[ ] Normal [ ] Alterado:

Toque:

[ ] Normal [ ] Alterado:

Observações:

HD:

Conduta

Exames complementares:

[ ] Colpocitologia oncótica [ ] Cultura SEVA [ ] Colposcopia [ ] MMG [ ] US Mamas [ ] US Transvaginal [ ] USG Abdome [ ] USG Tireoide [ ] Exames laboratoriais:

[ ] Hemograma - Plaquetas [ ] Glicemia - Hb.Glic. [ ] Perfil lipídico [ ] SOROLOGIAS [ ] Dos.Vitaminas [ ] HORMÔNIOS [ ] Oligoelementos [ ] MARCADORES TUMORAIS [ ] Auto-ANTICORPOS [ ] URINA I - UROCULTURA - ATBgrama [ ] Pesquisa de sangue oculto nas fezes

[ ] Densitometria óssea [ ] Outros:

Tratamento proposto:

Observações:

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