Entrar
Form: F7JOQ8WX v1 por
Primeira Consulta Pediatria < 2 anos
Primeira Consulta de Pediatria < de 2 Anos
Identificação
Nome do Paciente
Data de Nascimento
Cor
Nome da mãe
Nome do pai
Outros acompanhantes
Telefones de contato
Naturalidade
Pré-Natal/Parto
Pré-Natal
Nº de consultas pré-natais:
Idade materna:
Mãe: G: P: A:
Intercorrências gestacionais:
Tipo de sangue da mãe:
Sorologias maternas
IgM
IgG
Trimestre
Condições de nascimento
Peso:
Comprimento:
Perímetro Cefálico:
APGAR: 1º 5º
Reanimação neonatal:
Necessidade de O2:
Internação:
Idade Gestacional ao Nascer
Triagem Neonatal
Teste do Pezinho Data:
( )
Normal
( )
Alterado
Teste do Pezinho Data:
( )
Normal
( )
Alterado
Teste do Pezinho Data:
( )
Normal
( )
Alterado
Teste do Reflexo Vermelho Data:
( )
Normal
( )
Alterado
Teste das EOA Data:
( )
Normal
( )
Alterado
Antecedentes Pessoais
Calendário Vacinal
( )
Atualizado
( )
Atrasado
Funções Fisiológicas
Sono:
Diurese:
Evacuações:
Medicamentos em uso
Antecedentes Clínico-Cirúrgicos
Internações:
Transfusões:
Procedimentos cirúrgicos:
Antecedentes Familiares
Alergias
HAS
DM2
Neoplasias
Acidentes Cardiovasculares
Obesidade
Alimentação
Alimentação do lactente
( )
Aleitamento Materno Exclusivo
( )
Aleitamento Misto
( )
Fómula Láctea ou outros Exclusivo
Idade de ALME
Aceitação de Grupos Alimentares
( )
Leite e derivados
( )
Ovo
( )
Frutas
( )
Verduras e legumes
( )
Tubérculos
( )
Leguminosas
( )
Carne, frango ou perixe
( )
Sopas e caldos
( )
Cereais
( )
Sucos
( )
Guloseimas
Queixa Principal
HDA
Exame Físico
Antropometria
Peso
Kg
Estatura
m
PC
cm
IMC
Kg/m²
Exame Segmentar
DNPM
Conclusões
Hipóteses Diagnósticas
Condutas e Orientações
forms.med.br
-
Centralx
