domingo, 9 de dezembro de 2018
Form: F4TEIBCX v3 por Karoline Rodrigues
Avaliação Geriátrica Ampla - Primeira Consulta
História social
Profissão pregressa:
Quantos filhos?
Mora com quem?
Quem é o principal cuidador?
História Patológica Pregressa:
Comorbidades
Internações
Cirurgias
Acidentes / traumatismos
Alergias
Outros dados
Medicamentos em uso:
História da Moléstia Atual:
Avaliação Geriatrica Ampla
Próteses
[  ] Óculos [  ] Auditiva [  ] Dentária [  ] Ortopédica
Órgãos dos sentidos
Aparelho respiratório
Aparelho cardiovascular
Aparelho digestivo
Aparelho genito-urinário
Aparelho locomotor
Sistema nervoso
Pele e anexos
Outros dados
Screnning risco de quedas
Número de quedas no ultimo ano:
Tipo de queda:
Local:
Risco aumentado de quedas
[  ] Presença de desequilibrio [  ] Presença de deficit sensorial [  ] Presença de limitação osteoarticula [  ] Medo de cair [  ] Fraqueza em MMII
História familiar
História social e hábitos:
Lazer
Etilismo
Por quanto tempo?
Tabagismo
Há anos, cigarros/dia
Atividade física
(  ) Regular > 3x dia (  ) Irregular (  ) Ativa, sem exercicio fisico (  ) Sedentária
Estado Nutricional
Mini avaliação nutricional em anexo
(  ) ausência de risco nutricional (  ) Presença de risco nutricional
observações
Suporte Social
(  ) Adequado (  ) Não adequado (  ) Risco de institucionalização
Observações
Outros Dados:
Observações importantes:
Avaliação funcional
ABVD
(  ) Independente (  ) Parcialmente dependente (  ) Dependente
AIVD
(  ) Independente (  ) Parcialmente dependente (  ) Dependente
Mais observações
Avaliação Cognitiva - em anexo
Avaliação do humor
GDS em anexo
Sono
(  ) Insônia (  ) Hipersonia (  ) Normal
Vacinação
[  ] Influenza (anual) [  ] Pneumocócica [  ] Anti-tetânica [  ] Febre amarela [  ] Outras
Exame Físico:
Estado Geral
(  ) Bom (  ) Regular (  ) Ruim
Peso
kg
Estatura
m
IMC
kg/m2
PA
mmHg
FC
bpm
FR
irpm
Tax
° C
[  ] Desidratação [  ] Cianose [  ] Dispnéia [  ] Sudorese [  ] Mucosas hipocrômicas [  ] Edema MMII [  ] Varizes MMII [  ] Alterações na pele [  ] Desnutrição
Aparelho Circulatório:
BnRnF s/SS

Sopro carotídeo

Pulsos periféricos
Aparelho Respiratório:
MVF s/RA
Aparelho digestivo:
Dentes naturais

Higiene oral satisfatória
Prótese dentária bem adaptada

Abdome indolor / doloroso à palpação em
Otoscopia:
Rolha de cerume Normal
Aparelho Locomotor:
Postura:
Marcha:
Timed get up and go: segundos
Romberg: Olhos abertos (+/-) Olhos fechados (+/-)
Equilíbrio Unipodálico: Normal ___ Alterado ___
Exame dos pés: Joanete___ Ceratose plantar___ Úlceras___ Unha encravada ___
Onicomicose ___Calçados inadequados ___

Alterações articulares:
Exame Neurológico:
Grau de consciência e de alerta:
Equilíbrio
Força Muscular
Déficit Focal ......................( ) Sim ( ) Não
Bradicinesia .....................( ) Sim ( ) Não
Rigidez tipo roda denteada ..( ) Sim ( ) Não
Ttremores: cinético ____ repouso ____ misto
Lista de Problemas
[  ] Dependente [  ] Déficit cognitivo [  ] Idoso frágil [  ] Polifarmácia [  ] Alto risco de quedas [  ] Risco nutricional [  ] Suporte social inadequado [  ] Imobilidade [  ] Iatrogenia [  ] Insuficiência cognitiva [  ] Incontinência [  ] Instabilidade postural
Hipóteses diagnósticas
Condutas
[  ] Exames Laboratoriais [  ] Prescrição [  ] Outros exames [  ] Retorno
Prescrição
Exames solicitados
Programação: