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Form: F4TSE4M7 v1 por
Ivson
PRIMEIRA CONSULTA
QUEIXA PRINCIPAL
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
Encaminhado por:
HPP
Alergias Medicamentosas
( )
Não
( )
Sim
Cirurgias
Comorbidades
Medicamentos em uso
História menstrual
HISTÓRIA SOCIAL
( )
Bebida Alcoólica
( )
Tabagismo
( )
Atividade Física
( )
Drogas Ilícitas
HISTÓRIA FAMILIAR
EXAME FÍSICO:
DADOS VITAIS
FC
PA
bpm
mmHg
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
PESO
ALTURA
IMC
kg
m
kg/m²
RELAÇÃO CINTURA-QUADRIL
CA
Cintura
Quadril
RCQ
cm
cm
cm
TIREÓIDE
Histórico de Peso
Data
Peso
IMC
CA
estatura
Peso
IMC
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
CONDUTA
[ ]
ATESTADO OU DECLARAÇÃO
[ ]
SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS
[ ]
SOLICITAÇÃO DE EXAMES DE IMAGEM
[ ]
ENCAMINHAMENTO
[ ]
RETORNO
[ ]
PRESCRIÇÃO
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