Form: F4TSE4M7 v1 por Ivson
PRIMEIRA CONSULTA
QUEIXA PRINCIPAL
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
Encaminhado por:
HPP
Alergias Medicamentosas
(  ) Não (  ) Sim
Cirurgias
Comorbidades
Medicamentos em uso
História menstrual
HISTÓRIA SOCIAL
(  ) Bebida Alcoólica
(  ) Tabagismo
(  ) Atividade Física
(  ) Drogas Ilícitas
HISTÓRIA FAMILIAR
EXAME FÍSICO:
DADOS VITAIS
FC
PA
bpm
mmHg
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
PESO
ALTURA
IMC
kg
m
kg/m²
RELAÇÃO CINTURA-QUADRIL
CA
Cintura
Quadril
RCQ
cm
cm
cm
TIREÓIDE
Histórico de Peso
Data Peso IMC CA estatura
Peso
IMC
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
CONDUTA
[  ] ATESTADO OU DECLARAÇÃO [  ] SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS [  ] SOLICITAÇÃO DE EXAMES DE IMAGEM
[  ] ENCAMINHAMENTO
[  ] RETORNO
[  ] PRESCRIÇÃO