Form: F7ZJAL4O v4 por Adriana Mendes
IMUNOTERAPIA
Dados Pessoais
Nome
[  ]
Data do Início do Tratamento
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/
Diagnóstico
Antígenos
[  ] Derp. 1 100% [  ] Derp. 1 50% + Derp. 2 50% [  ] Derp. 1 50% + Blomia 50% [  ] Estrófulo
Forma de Administração
[  ] Sublingual
Fase de Indução
Diluição 1/
Fase de Manutenção
Diluição 1/