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Form: F7QYB8GO v14 por
Juliana Ruas El-Aouar
RETORNO - DIETA AKRO
EVOLUÇAO
LISTA DE PROBLEMAS
DATA:
# Medicações em USO para DIETA
FORMULA ETAPA NUMERO
# Efeitos colaterais
# Evolução Clínica:
# Alimentacao ROTEIRO E HORARIOS
# Desejos alimentares ATUAIS
Doces?
Salgados?
Fast Foods?
Verduras?
Folhas?
Frutas?
Carboidratos?
OUTROS??
# Hábitos alimentares
Costuma comer na mesa??
Come/tritura alimento devagar ??
Quanto tempo gasta para um almoco/refeicao??
Costuma se alimentar em casa ou fora de casa??
Costuma repetir durante alguma refeicao??
Acorda durante a noite e procura alimento???
# Hábitos Fisiológicos
# Descricao do SONO
Atividade fisica? Qual e qto tempo?
INTERCORRENCIAS??
Angustia?
Ansiedade?
Sintomas de mania/euforia?
Compulsao alimentar?
Vomitos induzidos?
Outros?
AVALIAÇÃO TTO
PONTOS POSIVITOS:
NEGATIVOS:
AUTO ESTIMA DE 1 A 10:
# Exames Realizados:
# Exame Físico:
ACV: PA: FC:
AR: SatO2:
Tireóide:
# Antropometria:
Peso
g
Altura
cm
IMC
kg/m²
MEDIDAS
Cintura
cm
CA
cm
Quadril
cm
TAXA METABOLISMO BASAL
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# Conduta:
PRESCRICAO
ANEXO
ORIENTACOES PARA PROXIMA CONSULTA
LISTA PROBLEMAS
RETORNO EM
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