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Form: F8A2VC6J v2 por
Caroline Nagano
Ficha de cadastro - Cardiologia
Identificação
Nome completo
Data de Nascimento:
Estado civil:
Profissão:
Endereço para correspondência
Email :
Facebook:
Instagram :
Veio por indicação de algúem?
Informações do Paciente
Antecedentes:
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Hipertensão arterial
[ ]
Diabetes mellitus
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Colesterol elevado
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Infarto prévio
[ ]
AVC ( derrrame) prévio
[ ]
Hipoteoidismo
[ ]
Câncer
Onde ?
[ ]
Cirurgias prévias?
Quais ?
[ ]
Outras doenças cardíacas?
Quais ?
Alergias?
Outras doenças?
Medicamentos em uso
Dose e quantas vezes ao dia
Práticas
[ ]
Atividade física
Qual ?
[ ]
Tabagismo
Quantos cigarros por dia ?
Fuma há quantos anos ?
Ex-tabagista? Fumou quantos anos?
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