Form: F8BTD76I v13 por Rita Dardes
Consulta Ginecológica - 1ª vez
Queixa e duração
H.P.M.A.
I.S.D.A.
Cabeça e pescoço
Mamas
Cárdio-respiratório
Gastrointestinal
Urinário
Genital
Medicamento em uso
Antecedentes familiares
Antecedentes pessoais
Práticas
[  ] Atividade física
[  ] Tabagismo
(  ) Sim (  ) Não (  ) Ex-fumante (  ) Há quanto tempo parou?
[  ] Etilismo
IMC
Calculo do IMC
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Pesomin
Kg
Pesomax
Kg
MAC
Antecedentes ginecológicos
Pubarca:
Telarca:
Menarca:
Ciclos:
Dismenorréia
Tensão pré-menstrual:
DUM
Antecedentes Sexuais
1º coito:
Libido:
Orgasmo:
Dispareunia:
Frequência
Sangramento ao coito:
Antecedentes obstétricos
(  ) Gestação:
(  ) Paridade:
(  ) Abortamento:
(  ) Curetagem:
(  ) Parto normal:
(  ) Fórcipe:
(  ) Cesária:
(  ) Última gestação:
(  ) Puerpério:
(  ) Amamentação:
Exame físico geral
Exame ginecológico
Mamas:
Abdome:
TGE
(  ) Distribuição pilosa:
(  ) Clitóris
(  ) Formações labiais:
(  ) Formações vestibulares:
TGI
(  ) Vagina:
(  ) Colo:
(  ) Corpo:
(  ) Anexos:
Especular:
(  ) Paredes vaginais:
(  ) Conteúdo:
(  ) Colo uterino:
(  ) Histerometria:
Hispótese diagnóstica
Conduta