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Form: F8H8ONRV v4 por
DrArturPereira
ANAMNESE
HDA
[ ]
HAS
[ ]
DM Tipo I
[ ]
DM Tipo II
[ ]
CA
[ ]
Obesidade
[ ]
Constipação
[ ]
Alergia alimentar
Qual (is)?
[ ]
Outras
Observações
HPP
TABAGISMO
( )
SIM
( )
NÃO
( )
Ex-fumante
Há qto tempo?
Há qto tempo?
( )
< 5 anos
( )
5 a 10 anos
( )
11 a 20 anos
( )
> 20 anos
Qtos cigarros/dia
[ ]
< 5 cigarros
[ ]
5 a 10 cigarros
[ ]
> 10 cigarros
BEBIDA ALCOÓLICA
[ ]
SIM
[ ]
NÃO
Observações
MEDICAÇÕES REGULARES
HISTÓRICO FAMILIAR
[ ]
HAS
Parentesco e observações
[ ]
Doença Coronariana
Parentesco e observações
[ ]
DM Tipo I
[ ]
DM Tipo II
Parentesco e observações
[ ]
Obesidade
Parentesco e observações
[ ]
CA
Parentesco e observações
[ ]
ATIVIDADE FÍSICA
( )
SIM
( )
NÃO
Qual (is)?
Qtde/semana?
( )
1 a 2x/semana
( )
3 a 5x/semana
( )
Diarimente
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