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Form: F8H8PV3Y v2 por
DrArturPereira
HISTÓRICO ALIMENTAR
N. DE REFEIÇÕES DIÁRIAS
( )
< 3 refeições
( )
3 a 5 refeições
( )
> 5 refeições
Omite refeições
( )
SIM
( )
NÃO
Qual (is)?
[ ]
Desjejum
[ ]
Colação
[ ]
Almoço
[ ]
Lanche
[ ]
Jantar
[ ]
Ceia
CONSUMO DE VEGETAIS
Verduras
[ ]
1 a 2x/semana
[ ]
3 a 5x/semana
[ ]
Diariamente
Alguma restrição específica?
Legumes
[ ]
1 a 2x/semana
[ ]
3 a 5x/semana
[ ]
Diariamente
Alguma restrição específica?
FRITURAS E/OU PROD. PASTELARIA
( )
SIM
( )
NÃO
Qtas vezes/semana?
( )
1 a 2x/semana
( )
3 a 5x/semana
( )
Diariamente
REFRIGERANTES
( )
SIM
( )
Normal
( )
Light/Diet
( )
Todos
( )
NÃO
Quantidade de líquidos/dia?
( )
< 1 litro/dia
( )
1 a 2 litros/dia
( )
> 2 litros/dia
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