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Form: F8HT6UYT v1 por
Marcelo Britto
PRIMEIRA CONSULTA - COLOPROCTOLOGIA
ANAMNESE
QUEIXA PRINCIPAL
HDA
COLONOSCOPIA / EXAMES PRÉVIOS
FREQUÊNCIA EVACUATÓRIA
VEZ
DIA
ESFORÇO
HISTÓRICO MÉDICO / MEDICAÇÕES
HISTÓRIA GESTACIONAL
GESTA
PARA
NORMAL
CESÁRIA
COMPLIC
HÁBITOS
[ ]
TABAGISMO
PAROU HÁ...
[ ]
ETILISMO
[ ]
ETILISMO SOCIAL
HISTÓRIA FAMILIAR
PATERNA
MATERNA
IRMÃOS / FILHOS
EXAME FÍSICO
INSPEÇÃO / PERÍNEO
TOQUE
ANUSCOPIA
RETOSCOPIA
AVALIAÇÃO FINAL
PLANO / TRATAMENTO PROPOSTO
CIRURGIA / COLONOSCOPIA
/
/
VALOR DO TRATAMENTO
HOSPITAL
R$
ANESTESIA
R$
AUXILIAR
R$
CIRURGIAO
R$
TOTAL
R$
IMAGEM
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