Form: F6J9NDO5 v2 por HUGO MIGUEL
ANAMNESE Medicina Fisica
CADASTRO
DATA
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QUEIXA/TEMPO
1ª QUEIXA
DESCRIÇAO DAS QUEIXAS
Localizaçao Anatomica
Palpaçao , Testes Movimento
IRRADIAÇÃO
1ª QUEIXA
CARACTERISTICA DA DOR
INTENSIDADE (0-10)
FRQUÊNCIA
SINTOMAS ASSOCIADOS
FATORES DE MELHORA
FATORES DE PIORA
TRAT./MED. ANTERIORES
Tratamento
[  ] QUIROPRAXIA [  ] FISIOTERAPIA [  ] PILATES [  ] ACUPUNTURA [  ] RPG [  ] ACADEMIA [  ] ALONGAMENTO [  ] HIDROGINASTICA [  ] HIDRÓTERAPIA [  ] YOGA [  ] MASSAGEM [  ] MEDICAMENTOS
QUAIS?
TRAT./MED. ATUAIS
TRATAMENTOS
[  ] QUIROPRAXIA [  ] FISIOTERAPIA [  ] PILATES [  ] ACUPUNTURA [  ] RPG [  ] ACADEMIA [  ] ALONGAMENTO [  ] HIDROGINASTICA [  ] HIDROTERAPIA [  ] YOGA [  ] MASSAGEM [  ] MEDICAMENTOS
QUAIS?
EXAMES REALIZADOS
(  ) Raio X (  ) Tomografia (  ) Ressonância Magnética (  ) Eletroneuromiografia (  ) Ultra-som (  ) Densitometria (  ) Outros
Laudos / Imagens
Laudos / Imagens
HÁBITOS
OCUPAÇÃO
ATIVIDADE FÍSICA
(  ) SIM (  ) NÃO (  ) TEVE QUE PARAR DEVIDO A DOR
QUAL(IS) /FREGUÊNCIA
QUALIDADE DE SONO
DOENÇAS/ACOMPANHAMENTO MÉDICO
HISTÓRICO FAMILIAR
VÍCIOS
[  ] TABAGISTA [  ] ALCOOLISMO [  ] DROGAS
FATORES PSICOLÓGICOS
[  ] STRESS [  ] DEPRESSÃO [  ] ANSIEDADE [  ] SÍNDROME DO PÂNICO [  ] PSICOSSOMÁTICO
Medidas
Peso
kg
Altura
cm
IMC
kg/m2
PRESCRIÇAO