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Form: F51VR5JG v7 por
Bal
ANAMNESE E EXAME FÍSICO - Nefrologia
QP - Queixa Principal e Duração
HDA - Hx da Doença Atual:
QP:
HDA:
Outros Sinais e Sintomas
[ ]
Hematúria
[ ]
Macroscópica
[ ]
Microscópica
[ ]
Indolor
[ ]
Disúria
[ ]
Inicial ou Terminal
[ ]
Disúria
[ ]
Dor lombar
[ ]
Cólica Renal
[ ]
Jato fino
[ ]
Jato entrecortado
[ ]
Esforço miccional
[ ]
Hesitância
[ ]
Gotejamento final
[ ]
Urgência
[ ]
Nictúria
[ ]
ITU
[ ]
Incontinência urinária
[ ]
Constipação intestinal
Antecedentes Pessoais
Tabagismo
(X)
Não
( )
Sim
( )
Ex-tabagista
( )
Há menos de 20 anos
( )
Há mais de 20 anos
Alcoolismo
[ ]
Sim
[ ]
Não
[ ]
Ex-alcoolista
Outro
Atividade física
[ ]
Sedentário
[ ]
< 3 x/semana
[ ]
> 3x/semana
Alergias?
[ ]
Não
[ ]
Sim
[ ]
Quais?
Medicamentos em uso:
AF - Antecedentes Familiares
[ ]
Litiase renal
[ ]
Insuficiência Renal
[ ]
Doença Policística dos Rins
[ ]
Câncer Próstata
[ ]
Outros tumores:
Localização:
HPP - Hx Patológica Pregressa
[ ]
HAS
[ ]
Hipertireoidismo
[ ]
Hipotireoidismo
[ ]
Dislipidemia
[ ]
Obesidade
[ ]
Hiperuricemia
[ ]
Miocardiopatia
[ ]
Gota
[ ]
Hiperuricemia
[ ]
DM
( )
Tipo 1
( )
Tipo 2
Tempo de Doença
( )
Menos de 10 anos
( )
Mais de 10 anos
[ ]
DSl
[ ]
ICoronariana
[ ]
Doença òssea Mineral
[ ]
Insuficiência Renal
( )
Estágio 1 - ClCr >=90 proteinúria +
( )
Estágio 2 - ClCr 60 e 89
( )
Estagio 3a - ClCr 45 a 59
( )
Estágio 3b - ClCr 30 a 44
( )
Estágio 4 - ClCr 15 a 29
( )
Estágio 5 - <=15
[ ]
ICC - Insuficiência Cardíaca
[ ]
Doença de Parkinson
[ ]
Alzheimer
[ ]
Transtorno Depressivo
[ ]
AVE prévio
( )
Sem déficit ou sequela
( )
Com déficit
Qual ?
[ ]
TVP - Trombose Venosa Profunda
[ ]
TEV - Trombo-embolismo Venoso
Outras:
Cirurgias Prévias
( )
Não
( )
Sim
Não urológicas
Urológicas
CONDUTA:
[ ]
Hemograma e eletrólitos
[ ]
Função Renal
[ ]
USG renal
[ ]
TC abdome sem contraste
Outros exames:
Prescrição:
forms.med.br
-
Centralx
