Form: F8IZCA9N v7 por Anônimo
PRÉ CONSULTA
QUEIXA PRINCIPAL:
HISTÓRIA PATOLÓGICA:
[  ] HIPERTENSÃO [  ] DIABETES [  ] DISLIPIDEMIA (COLESTEROL) [  ] REUMATISMO [  ] ARTROSE [  ] DPOC
ESTADO PATOLÓGICO:
[  ] ANTECEDENTE DE TROMBOSE [  ] CICATRIZAÇÃO ANORMAL [  ] EM USO DE CONTRACEPTIVO [  ] FEZ USO DE CONTRACEPTIVO [  ] TRABALHA EM PÉ [  ] USA MEIA ELÁSTICA [  ] DOR NA PERNA D [  ] DOR NA PERNA E
HISTÓRICO FAMILIAR:
[  ] PAI [  ] MÃE [  ] IRMÃ/IRMÃO/IRMÃOS [  ] OUTROS
FAZ USO DE MEDICAMENTOS:
(  ) NÃO
(  ) SIM
QUAIS E DOSES REFERENTES:
CIRURGIA (S) PRÉVIA (S):
ALERGIAS:
(  ) NÃO (  ) SIM
DESCREVE QUAIS:
GESTAÇÃO:
PARTO
ABORTO
GRAVIDEZ
HÁBITOS:
[  ] TABAGISMO [  ] ETILISMO [  ] OUTROS
FISIOLÓGICOS:
(  ) OK (  ) NÃO