Form: F4WCWFPJ v2 por Centralx
Prontuário médico para adultos
Histórico de saúde
[  ] Artrite [  ] Reumatismo [  ] Asma [  ] Bronquite [  ] Enfisema [  ] Dificuldade respiratória [  ] Hipertensão [  ] Diabetes [  ] Hipoglicemia [  ] Obesidade [  ] Dor de cabeça freqüente ou severa [  ] Vertigem [  ] Desmaio [  ] Convulsão [  ] Epilepsia [  ] Problemas oftamológicos [  ] Glaucoma [  ] Problemas auditivos [  ] Problemas cardíacos [  ] Dor ou pressão no peito [  ] Palpitação [  ] Perda de consciência [  ] Febre reumática [  ] Colesterol alto [  ] Icterícia [  ] Doença renal [  ] Hemodiálise [  ] Tumores prévios [  ] Câncer [  ] Retardo mental [  ] Fumante [  ] Problemas de estômago [  ] Problemas do fígado [  ] Diarreias [  ] Constipação [  ] Problemas na tireoide [  ] Tuberculose [  ] AIDS [  ] HIV positivo [  ] Infecção urinária [  ] DSTs [  ] Cirurgias prévias
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[  ] Alergias
Especificar
[  ] Outros
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Peso
kg
Estatura
m
IMC
kg/m²
Medicações em uso
Nome Início do uso Dose Frequência
Doenças infecciosas
[  ] Varicela [  ] Sarampo [  ] Rubéola [  ] Caxumba [  ] Coqueluche [  ] Hepatite A [  ] Hepatite B [  ] Poliomielite [  ] Escarlatina [  ] Pneumonia [  ] Meningite [  ] Outras
Quais?
Imunizações
[  ] Difteria [  ] Tétano [  ] Coqueluche [  ] Poliomielite [  ] Varicela [  ] Rubéola [  ] Sarampo [  ] Caxumba [  ] Tuberculose [  ] Hepatite A [  ] Hepatite B [  ] Febre amarela [  ] Anti-pneumocócica [  ] Anti-meningocócica [  ] Anti-Influenza