domingo, 9 de dezembro de 2018
Form: F8Q6J5QI v15 por ISAAC EDUARDO ARANA
CLIPE INICIAL
1 - IDENTIFICAÇÃO
NOME
NOME DA MÃE
ENDEREÇO
DADOS DO NASCIMENTO
SEXO: DATA NASCIMENTO:
IG AO NASCER: PESO AO NASCER:
RELAÇÃO PESO/IG: PIG / AIG / GIG
ESTATURA AO NASCER: PC:
IDADE CRNOLÓGICA: IDADE CORRIGIDA:
2 - GESTAÇÃO
Nº CONSULTAS PRÉ NATAL:
IDADE MATERNA AO ENGRAVIDAR: _____ G ______ P _____ A
TABAGISMO: ETILISMO: DROGAS ILICITAS:
USO DE MEDICAMENTOS:
COMPLICAÇÕES NA GESTAÇÃO:
TIPO DE PARTO:
APGAR : 1º MINUTO _____ 5º MINUTO ______
3 - INDICAÇÕES INTERNAÇÃO UTI NEO
PREMATURIDADE: _________ ASFIXIA PERINATAL:_________ SEPSE NEONATAL:_________
ASPIRAÇÃO DE MECÔNIO:_______ ANOMALIA CONGÊNITA: ________
TOCOTRAUMATISMO:________ DISTÚRBIO METABÓLICO:_________
OUTROS:

PROCEDIMENTOS:

CATETERISMO UMBILICAL (DURAÇÃO):
CATÉTER PERCUTÂNIO (DURAÇÃO):
DISSECÇÃO VENOSA (DURAÇÃO):
O2 INALATÓRIO (DURAÇÃO):
HOOD (DURAÇÃO)
CPAP NASAL(DURAÇÃO):
VM (DURAÇÃO):
FOTOTERAPIA (DURAÇÃO):
BIPAP (DURAÇÃO):
EXSANGUINEOTRANSFUSÃO:
NPT:
HEMOTRANSFUSÃO:
SURFACTANTE:
OUTROS:
4 - MEDICAMENTOS USADOS NA INTERNAÇ
5 - TRIAGEM NEONATAL BÁSICA
TESTE DO PEZINHO:
AVALIAÇÃO AUDITIVA:
EXAME OFTALMOLÓGICO:
6 - VACINAS DURANTE INTERNAÇÃO
QUAIS?
(  ) BCG (  ) HEPATITE B (  ) OUTRAS
7 - EXAMES REALIADOS ANTES DA ALTA
SANGUE:
FUNDO DE OLHO:
NEUROIMAGEM (USG,TC,RNM):
ECOCARDIOGRAMA:
OUTROS:
8 - DIAGNÓSTICOS NA ALTA
PESO: COMPRIMENTO: PC: PT:
ALTA HOSPITALAR DIA: / / TEMPO DE INTERNAÇÃO:
9 - PRESCRIÇÃO NA ALTA
10 - CONDIÇÕES CLÍNICA ATUAIS
11 - ALIMENTAÇÃO ATUAL
12 - HABITOS E COND. FISIOLÓGICAS
13 -DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
TESTE DE DENVER II
14 - FUNÇÕES
AUDITIVA:

VISUAL:
15 - CALENDÁRIO VACINAL
16 - RESULTADOS DE EXAME E PARECER
17 - CONDUTAS
EXAME FÍSICO E DIAGNÓSTICO