Anamnese Hipotireoidismo

Form: F4WFBK05 v5 por Dr. Ricardo Amim

QP:

HDA

Hipotireoidismo já diagnosticado?

[ ] Não [ ] Sim

Quando?

Como?

Tipo de hipotireoidismo

[ ] Desconhece [ ] Hashimoto (tireoidite crônica) [ ] Idiopático [ ] Pós iodo [ ] Pós cirurgia [ ] Central (secundário) [ ] Congênito

Sintomas atuais:

[ ] Assintomático [ ] Cansaço [ ] Fraqueza [ ] Desânimo [ ] Dor nos membros [ ] Rouquidão [ ] Queda de cabelo [ ] Unhas quebradiças [ ] Constipação intestinal [ ] Pele ressecada [ ] Frio excessivo [ ] Aumento do fluxo menstrual [ ] Outros:

Tratamento atual

[ ] Ainda não iniciou [ ] Levotiroxina

Dose (mcg)

[ ] 25 [ ] 50 [ ] 75 [ ] 88 [ ] 100 [ ] 112 [ ] 125 [ ] 150 [ ] 175 [ ] 200 [ ] outra

Horário

[ ] jejum [ ] manhã [ ] tarde [ ] noite

Marca

[ ] Puran [ ] Levoid [ ] Syntroid [ ] Euthyrox [ ] Genérico

Outras obs. importantes no HMA

Doenças Associadas

[ ] Dislipidemia [ ] Anemias [ ] DM [ ] HAS [ ] DAC [ ] Depressão [ ] Fibromialgia [ ] Dist. da ansiedade [ ] Outras

Outras Medicações de Uso Regular

Hábitos

Dieta

[ ] sem restrições [ ] com restrições [ ] com horário [ ] sem horário [ ] espaça muito entre as refeições [ ] fracionada [ ] não fracionada [ ] belisca muito [ ] hipercalórica [ ] hipocalórica [ ] gosta de guloseimas [ ] rica em carboidratos [ ] pobre em carboidratos [ ] rica em proteínas [ ] pobre em proteínas [ ] rica em gorduras [ ] pobre em gorduras [ ] rica em vitaminas e sais minerais [ ] pobre em vitaminas e sais minerais [ ] rica em fibras [ ] pobre em fibras

Aividade Física

[ ] Sedentário [ ] Irregular [ ] Regular leve [ ] Regular moderado [ ] Regular pesado

Etilismo

[ ] Não [ ] Sim

[ ] raramente [ ] 1 a 2 vezes na semana [ ] 3 a 4 veze na semana [ ] 5 ou mais vezes na semana

Tabagismo

[ ] Não [ ] Ex [ ] Sim

Exame Físico

Idade	anos
Peso	kg
Altura m	m
Altura cm	cm
IMC	kg/m2
GMB (f)
GMB (m)
Peso máx	kg
Gordura corp.	%
Cintura	cm
Quadril	cm
Q/C
PAS
PAD
PAM
FC

Face

[ ] atípica [ ] Típica

Orofaringe

[ ] Não avaliei [ ] Normal [ ] Com as seguintes alterações:

Tireóide

[ ] Normopalpável [ ] Difícil palpação [ ] Não palpável [ ] Com as seguintes alterações:

Pele

[ ] Ressecada

[ ] leve [ ] moderada [ ] intensa

[ ] Pálida [ ] normal

ACV

[ ] Não avaliei [ ] Sem alterações significativas [ ] Com as seguintes alterações:

[ ] Não avaliei [ ] sem alterações significativas [ ] com as seguintes alterações:

Abdome

[ ] Não avaliei [ ] Sem alterações significativas [ ] Com as seguintes alterações

Membros

[ ] Não avaliei [ ] Normais [ ] Com as seguintes alterações:

Outras obs importantes no Ex.Físico

Hipotireoidismo

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